Fecha de investigación: 8/4/2020

Investigadores responsables: LIC GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA/ LIC ELIANA HUAPAYA ASTO
Establecimiento Responsable a cargo del seguimiento: P.S HUAMANCACA CHIC
Nombre del caso confirmado: JHONY BALBIN SEDANO/CARMEN ROSA
Lugar de contacto*: DOMICILIO

Edad Sexo

N° Apellidos y nombres

Años Meses Masc. Fem. FN

MONTES SIWINTA DELFIN 46 12/14/1973
MONTES QUINCHE ELIZABETH 18
10/26/2001
MONTES QUINCHA FANI 15
3/13/2005
LIC ELIANA HUAPAYA ASTO
P.S HUAMANCACA CHICO
ALBIN SEDANO/CARMEN ROSA LAPA TOPALAYA
DOMICILIO

Ocupación Dirección de Domicilio

PARENTESCO AFILIACION
ESPOSO SIS COMERCIANTE AV 28 DE JULIOPASAJE

AV 28 DE JULIOPASAJE
HIJA SIS ESTUDIANTE
AV 28 DE JULIOPASAJE
HUJA SIS ESTUDIANTE
 Teléfono del
Departamen
Distrito Provincia Referencia domiciliaria
to Contacto Familiar

CHUPACA CHUPACA JUNIN

 Presencia de Sintomas Respiratorios
Co- (Si/No)
Fecha de Fecha de
DNI / N° Tipo de morbilidad
contacto inicio de Dificultad
Pasaporte contacto** y factores Fiebre Tos
con caso síntomas Respiratoria
de riesgo
23564960 FAMILIAR SIEMPRE NO NO
71907328
FAMILIAR SIEMPRE NO NO
71906339
FAMILIAR SIEMPRE NO NO
 Caso Fecha de obtención de Aislamiento Referido a
Resultado de
sospechoso muestra respiratoria domiciliario EE.SS.
laboratorio 8/6/2020
(Si/No) (Si/No) (Si/No) (Si/No)

SI NO NO NO NO SIN SINTOMAS
DOLOR DE
SI NO NO NO NO GARGANTA
SIN
SI NO NO NO NO SINTOMAS
 Fecha de seguimiento por 14 dias:
Con sintomas (si) y Sin sintomas (no)
 por 14 dias:
sintomas (no)
PUESTO DE SALUD: HUAMANCACA CHICO
MICRO RED_ CHUPACA
RESPONSABLE: LIC GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA
FORMULARIO DE LA FICHA 300: FORMULARIO DE REG

I. DATOS DEL PACIENTE

TIPO DE DOCUMENTO
NUMERO DE DOCUMENTO 23565163/F
NOMBRES Y APELLIDOS QUINCHA PO
TELEFONO / TELEFONO DE FAMILIAR 96
DIRECCION ACTUAL/ REFERENCIA JR ENCA
DEPARTAMENTO/PROVINCIA/DISTRITO JUNIN-CHUPACA
CLASIFICACION CLINICA DEL CASO A LA PRIMERA HORA

II. SEGUIMIENTO CLINICO DIARIO DEL CASO

FECHA 8/1/2020 8/2/2020 8/3/2020 8/4/2020 8/5/2020 8/6/2020

DIA 1 2 3 4 5 6
SEGUIMIENTO P O T TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO
2.1. Funciones Vitales
PA
FC
FR
TEMPERATURA
PULSOXIMETRIA
2.2. Signos y sintomas
TOS SI SI SI SI SI SI
DOLOR DE GARGANTANO NO NO NO NO NO
CONGESTION NASAL NO NO NO NO NO NO
FIEBRE SI SI SI SI SI SI
MALESTAR GENERAL NO NO NO NO NO NO
DIFICULTAD RESPIRATNO NO NO NO NO NO
DIARREA NO NO NO NO NO NO
NAUSEAS/VOMITOS NO NO NO NO NO NO
CEFALEA NO NO NO NO NO NO
IRRITABILIDAD/CONF NO NO NO NO NO NO
DOLOR MUSCULAR NO NO NO NO NO NO
DOLOR ABDOMINAL NO NO NO NO NO NO
DOLOR DE PECHO SI SI SI SI SI SI
DOLOR DE ARTICULLANO NO NO NO NO NO
OTRO
2.3 SIGNOS DE AlARMA
Disnea NO NO NO NO NO NO
Taquipnea ( Menor O NO NO NO NO NO NO
Saturación De Oxigen NO NO NO NO NO NO
Alteración De La ConcNO NO NO NO NO NO
2.4 Tratamiento Específico Para COVID - 19
Fosfato De Cloroquina
Hidorxicloroquina
Hidroxicloroquina + Azitromicina
Otro ( Especificar)
2.6 Anticoagulación Profiláctica
Antibiótico (Especificar)
Antiviral (Especificar) AZITROMICINA
2.7. Otra Medicación
Especificar MedicamentPARACETAMOL
Condición de Egreso
A)      Recuperado (X)
B)       Traslado al hospital
C)       Traslado al hospital para uci
D)Fallecido
PERSONAL DE GUDELIA GUDELIA LILIAN GUDELIA GUDELIA GUDELIA
SALUD RESPONSABLE VIDAL VIDAL ADAUTO VIDAL VIDAL VIDAL
DE LA CASTAÑEDA CASTAÑEDA DE LA CRUZ CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA
ATENCION LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA
TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA
AÑEDA
A FICHA 300: FORMULARIO DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO CLINICO

DNI
23565163/FN:30/12/1976-43
QUINCHA POMA DONATILDA
963090372
JR ENCARNACION S/N
JUNIN-CHUPACA- HUAMANCAC CHICO
LEVE

8/7/2020 8/8/2020 8/9/2020 8/10/2020 8/11/2020 8/12/2020 8/13/2020 8/14/2020

7 8 9 10 11 12 13 14
PRESENCIAL TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO
2.1. Funciones Vitales
100/60 100/60
90 90
20 20
36.8 36.8
94 94
2.2. Signos y sintomas
SI NO NO NO NO NO NO NO
NO SI NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
SI NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
SI NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO

2.3 SIGNOS DE AlARMA

NO NO NO NO NO NO NO NO
 NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
amiento Específico Para COVID - 19

.6 Anticoagulación Profiláctica

2.7. Otra Medicación

Condición de Egreso

GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA

VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL
CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA
VISITA DOMICVISITA DOMICLLAMADA LLAMADA LLAMADA VISITA DOMICLLAMADA LLAMADA
VISITA DOMICVISITA DOMICTELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA VISITA DOMICTELEFONICA TELEFONICA
alta