HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD DE LA GESTACIÓN

Pérdida hemática que ocurre a través de los genitales externos durante el curso de las primeras 22
semanas de gestación.
Hemorragia primera mitad (se incluye manchado y coágulo).

Causas obstétricas:
● Extracavitarias:
- Traumatismos y lesiones del tracto genital.
- Infecciones genitales.
● Intracavitarias:
- Neoplasia de cérvix: pólipos - cáncer
- Neoplasia endometrial: Hiperplasia - cáncer
- Leiomiomatosis uterina.
………………………..
SIEMPRE QUE LA PACIENTE llegue sangrando 1° pensar en causa obstétrica (embarazo)
sin embargo descartar otros no obstétricos (laceración vaginal “ej. posterior a las relaciones”) y
buscar las cervicitis (el cuello al rozar con el pene, sangra).
Buscar condilomas.
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● Obstétricas:
- Aborto.
- Embarazo ectópico.
- Enfermedad trofoblástica gestacional.
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ABORTO:
- Terminación de un embarazo antes de la semana 20 de gestación; puede ocurrir cuando no
se conoce la edad gestacional o el feto pesa menos de 500 gramos.
(recordar que para saber las semanas, se utiliza la FUR o ecografía temprana).

Todo sangrado obstetrico que ocurra antes de las 20-22 semanas se considera:
Aborto
o que la perdida pese <500g (se considera aborto).

Síntomas: Dolor hipogastrio (aumenta con la dilatación del cuello uterino).

Clasificación:
● Según su etiología:
Espontáneo: causa natural.
Inducido: Legal o terapéutico.

● Según la edad gestacional.

Temprano <12 semanas
Tardío >12 semanas

● Según la clínica:
Subclínico o químico.
Amenaza de aborto
Aborto en curso (ocurriendo en el momento)
Aborto completo
Aborto incompleto
Aborto retenido
Aborto septico

Etiología:
Causas ovulares: 60-80%
Anomalías cromosómicas y genéticas
Factor hereditario
Gametos anormales
Asincronismo de la fecundación

Causas orgánicas: (infecciosas, endocrina “DM”, médicas “HTA”, inmunológicas, edad materna
avanzada).
 AMENAZA DE ABORTO
Se presenta en el 30% de los embarazos.
15% se pierde de los de amenaza de aborto.
Principal causa de amenaza de aborto,90% de las alteraciones genéticas o estructuralmente mal.

*Clínica
- Amenorrea corta, dolor hipogástrico “tipo cólico” e intensidad variables, sangrado de cualquier intensidad
leve o manchado o fuera del ciclo “si no sabe que está en embarazo”.
- Examen físico: lo más importante (el cuello está duro y cerrado) - se puede realizar especuloscopia.
- Síntomas sugestivos de embarazo.
- útero aumentado de tamaño
- cervix cerrado.

Se puede realizar:
- B GCH (gonadotropina coriónica humana)
La B GCH cada 48 h se duplica en 66% en el embarazo normal.
Nos indica la actividad trofoblástica.
Si disminuye la actividad hubo interrupción del embarazo.
Se puede volver a pedir, a las 48, 72 o a la semana.

si no está disponible, ej. 1° nivel prueba de embarazo.

- solicitar la Ecografía (para verificar producto vivo).

B GCH >1500 (ya debe verse el embarazo dentro del útero)

*lo primero que vemos es el saco.
*se ve el endometrio engrosado (25 mm) por el cambio celular. (el valor normal es hasta 14mm)

B GCH 700 con endometrio de 15mm, no se ve el saco, pero está sangrando (no se sabe que paso con el
embarazo).
*se realiza seguimiento.
*Manejo del dolor.
*Exámenes posteriores.
*Si no sangra intensamente - se puede citar a las 72h, incluso a la semana.
*Si a las 72h o 48h, llega la paciente y tiene la B GCH la tiene en 300 (el diagnóstico es aborto incompleto - porque
el endometrio estaba grueso, heterogeneo, y disminuye el B CGH, u el cuello esta cerrado).

B GCH estaba en 700 ahora en 300, el endometrio de 3mm, cuello duro (diagnostico aborto completo).

Si la B GCH, a las 48h no aumento, también se pierde (clasificar cual es)

Si el cuello está abierto, el endometrio muestra cambios engrosado, se ven restos (aborto incompleto)
Si el cuello esta cerrado, el endometrio esta delgado, homogéneo (aborto completo)
Si a esta misma paciente se le toma un B GCH está en 700 y a las 72 h es de 2000. (se debe ver al menos el saco en
la ecografía).
si no encontramos el saco dentro del útero (ectópico).

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*tener en cuenta que en el embarazo, la implantación es agresiva, y se puede presentar leve manchado.
……………………

ECOGRAFÍA - secuencia de eventos.

- Lo primero que se ve es el saco (4.5 semanas)
- Posteriormente saco vitelino (5-6 semana)
- Posteriormente embrión (en forma de rayita) (6-7 semana)
- Posteriormente el corazon (FCF) (7-8 semana)

Si la paciente presenta sangrado, cuello uterino cerrado, B CGH 10mil-20mil. Ecografia (saco y el embrion) pero no
hay FC (aborto retenido).
*tener en cuenta que en ocasiones no se evidencia FCF. (se recomienda tomar ecografía en 10 días).
*Entonces, puede que a las 6 semanas no se vea la FCF. (esperar 1 semana).
*a la semana 6 NO diagnosticar aborto retenido.
……………….
Embarazo anembrionado: el saco debe tener una medida >25 mm (ya debería verse el saco vitelino a la 6 semana).
Si no se ve embrión ni nada (es posible debido a una involución del mismo). (error en la secuencia de eventos).
………………….

¿QUÉ HACEMOS?
- Reposo
- No hay necesidad de hospitalizar
- Analgesia - Buscapina.
- Se recomienda no tener vida sexual.

En ocasiones en la ecografía se reporta hematoma retrocorionico - (quedan lagunas lleno de sangre posteriormente a
la implantación ovocito). Generalmente estas se van resolviendo alrededor de la semana 10.
Recomendación: riesgo embarazo, reposo y nuevamente ecografía para evaluar el estado fetal. (las más comunes son
el síndrome de Down).
 ABORTO EN CURSO
- Ocurre en el momento
- La misma clínica. Pero se suma contracción, sangrado y al realizar el tacto hay dilatación cervical o
modificado. (no se ha expulsado ninguna parte fetal en el momento).

Se clasifica en incompleto y completo

● Incompleto o inminente (hay dilatación cervical al tacto, hay pérdida de cualquier componente del
embarazo antes de la semana 20 “líquido amniótico, feto, placenta, cordón umbilical, membranas”).
● Completo o inevitable (hay dilatación cervical, membranas rotas).

¿QUÉ HACEMOS?
*Se hospitaliza en sala de parto.
*No vía oral (posible legrado)
*Canalizar 1 vena venosa
*Colocar líquidos bolo 500cc y realizar el mantenimiento.
*Dolor
*Cuadro hemático, tiempo de coagulación, treponémicas, hemoclasificación “posible causa de pérdida de
embarazo”
*Ecografía para saber la edad gestacional.
*esperar a la pérdida del embarazo.

Después de la perdida se maneja como aborto incompleto:

*Legrado obstétrico. (se debe remitir a un centro).

en embarazos muy tempranos, abortos retenido, interrupcion del embarazo temprano (se puede hacer
manejo medico, con medicamentos). Como:
- Dosis repetidas Misoprostol, a la hora, 48h, y se cita a la semana para hacer ecografía (para verificar que la
cavidad quedó limpia).
- Legrado

o el manejo mixto (1 dosis de misoprostol, para maduración del cérvix y que el cuello se abra un poco y al día
siguiente o al mismo día, el legrado).

o el manejo quirúrgico (GAMEU) jeringa plástica con ajugero en la punta, se realiza curetaje y succión.
 ABORTO RETENIDO
Ausencia de la FC, no hay contracciones (no hay actividad uterina). No hay aumento de la altura uterina.
Síntomas del embarazo. (se empeoran los síntomas)
Hay disminución de la B CGH

Se clasifica en:
● Temprano <12 semanas
● Tardío >12 semanas

El mismo manejo siempre hospitalizar. (si es tardío)

● Misoprostol solo + legrado
● Misoprostol + AMEU
Temprano 800 microgramos 1 dosis
14-18 600 microgramos
Semana 20 400 microgramos

Entre más grande el útero y el embarazo (cuando se contraiga y algo lo impida se puede romper) por esto el
manejo de la dosis.

Una vez se expulse revisar que se evacue.

Poeque >12 semanas la mayoría los huesos se calcifican (ya no son cartilaginosos)
El manejo sería en forma de parto.

El aborto completo: confirmar perdida de todo el compoenente del embarazo, la B CGH se disminuye, el
cuello cerrado, utero <14mm, sintomas desaparecen, ecografia no se evidencia nada (no hay ningun manejo
especifico).
 PÉRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO
Antecedentes de 2 o más abortos espontaneo consecutivos.
(anteriormente llamado aborto habitual)

*La posibilidad de lograr un embarazo viable de:

1 aborto: 80%
2 aborto 70%
3 abortos 50%

*Buscar las causas:

Hemoclasificación Negativa (isoinmunización) (BUSCAR)
Enfermedad autoinmune (X antifosfolípidos)
Lupus
Esclerodermia
Artritis
Proteínas y autoanticuerpos (ataca al feto)
Malformación uterina (embriológicamente). (no se pueden expandir, generar presión sobre el feto hasta que se
pierde el embarazo)

Problemas genéticos (cromosomas sexuales adquirida) al momento de formación de los gametos

¿QUÉ HACEMOS?
*Enfermedad autoinmune - se maneja con aspirineta (embarazo >12 semanas)
*síndrome antifosfolípido - anticoagulantes (enoxaparina, heparina de bajo peso molecular).
- enoxa, si sigue el anticoagulante positivo, si las alfa-glicoproteínas (+).
- Si la esclerodermia, si marca positivo los anticuerpos iniciarán anticoagulación.

en este caso la progesterona podria estar indicada (sobre todo en el caso de los abortos recurrente, (sobre todo
cuando hay insuficiencia del cuerpo luteo, no hay la suficiente de hormona suficiente para menter el embarazo).
(hasta la semana 13 generalmente el cuerpo lúteo deja de producir la progesterona, pero se suele usar la medicación
hasta la semana 20, que el tiempo que ya se deja de necesitar la progesterona o de producirse).

Cuando hay infecciones sistémicas o intra amnióticas que provocan esos aborto tardíos (en esta caso es cuando se
suele buscar la causa).
 ABORTO SEPTICO
Es cuando aparecen signos de respuesta inflamatoria sistémica en el curso de un aborto.

*Si la paciente presenta sangrado, hay pérdida del embarazo, y se suma la taquicardia, fiebre >38.5,
temperatura <36°C, leucocitosis con neutrofilia, VSG y PCR elevada, (signos de respuesta inflamatoria).
(SIRS)
Leucocitosis >12.000 ó <4000 (leucopenia).
SIRS + foco endometrial o intrauterino.

Manejo:
*No vía oral
*Reponer líquidos
*antibiótico:
- 1° pensar en el germen
- El germen más común en infecciones urinarias (escherichia coli).
- Germen mas frecuente en el aborto septico (gram positivas, gram negativa, anaerobias, hongos, etc).
El antibiótico depende de la condición de la paciente.
*Muy séptica, la paciente con hipotensión, choque séptico (se da todo lo que tenga).
Antibiótico de amplio espectro (muy séptico).
Aborto septico normal (gram positivo; clindamicina (anaerobios, gram positivos) y gentamicina (gram
negativos). también se puede usar los aminoglucósidos (cubre muy los gram negativos)

Clindamicina-gentamicina.
clindamicina-amikacina
Metronidazol (cubre muy bien los anaerobios, un poco de gram negativos) y aminoglucósidos.
La penicilina cristalina (anaerobios como estreptococos) hoy en día casi no se usa.
Ampicilina - sulbactam (cubre bien aunque poco los gram positivos, gram negativos, cubre muy bien anaerobios).
Piperacilina - tazobactam (cubre todo)
Carbapenemicos (cubre muy bien casi todo).

*Curetaje / legrado(drenar, quitando la capa dañada, la paciente mejora).

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- En ocasiones la infección es sólo en la decidua.
- en ocasiones se introduce en el miometrio (produciendo miometritis). “En este caso la única solución es
Histerectomia”.
- Puede generar inicialmente un pelviperitonitis y Posteriormente peritonitis generalizada
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- Si el sangrado huele mal (el olor no está dentro de los diagnósticos)
- Debe tener SIRS
- La prueba del test de aminas (olor a pescado) Generalmente es gardnerella y se mezcla con sangre (pH
7.4).
………………………..
*Sepsis grave - manejo en UCI (vasopresores, hipotensión asociadas, shock séptico).
 EMBARAZO ECTÓPICO
Definición:
- Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
- Puede ser complicado cuando se rompe y origina hemorragia.
- No es complicado en el caso contrario.

➔ La implantación más frecuente es a nivel de la trompa (en la región ampular) en la región más distal.
➔ La región istmo (cuando se implanta en este lugar, se rompe mas facil)
➔ En el ovario
➔ En la pared externa del útero (la superficie del útero)
➔ En cualquier parte del cuerpo (hígado, diafragma)

(se divide en 3)

Factores de riesgo:
- EPI
- Progestágenos orales
- DIU
- Endometriosis
- Sindrome adherencial

Diagnóstico
- Dolor abdominal-pélvico más severo.
- Sangrado vaginal de cualquier intensidad.
- Amenorrea de corta duración.
- Sensación de masa anexial dolorosa
- Dolor a la movilización del cérvix

(puede tener las mismos signos que los otros tipos de aborto).

(la B HCG aumenta + ecografía que evidencia que no hay nada en el útero, sino en otro lugar).
Diagnóstico clínico: Paciente en shock + abdomen agudo (ectópico). + prueba de embarazo (+).
Tratamiento: Laparotomía exploratoria.

Diagnóstico inicial: La triada - se toma B GCH positiva (1000) se toma Ecografía (no se ve nada).
*El cuerpo lúteo siempre que se está embarazada, normalmente se ve una masa en el ovario (lesión quística - que es
el cuerpo lúteo).
*Si se tiene B GCH de 1000 + quiste anexial (pensar en ectopico)
- Si tiene abdomen agudo (laparotomía exploratoria).
- Sin abdomen agudo (esperar pensar que es el cuerpo lúteo) (Por que al sacarlo tal vez se pierda el
embarazo)
En este caso esperar, 48h o 72h hacer nuevamente la B GCH y ecografía.
(Si a las 48h no aumenta el 66%) sólo aumenta el 20-30% (es muy probable). Si no sube lo necesario
(dudoso).
(Si la ecografía, dice masa anexial) embarazo ectópico.

➔ Ectópico complicado: signos de hipovolemia e irritación peritoneal (por sangrado).

Tratamiento:
- Estable: Tratamiento médico o quirúrgico.
- Inestable: Estabilice al pte, remita a un centro de 3 nivel, tratamiento quirúrgico.

● PTE CON EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO (ESTABLE):

Indicaciones para manejo expectante:

- No hay evidencia de ruptura tubárica. (la mayoria se pierden solo, aborto tubarico) - se forma
embarazo ectopico, empieza a sangra, irritacion-sangrado peritoneal y sangrado vaginal + masa
anexial. La BGCH empieza a descender - solo realizar reposo y seguimiento los siguientes 2 días.
- Ausencia de embriocardia.
- Masa identificada <3cm

Indicaciones para manejo médico (del embarazo ectópico)

- No se evidencia ruptura tubárica.
- Estabilidad clínica.
- Masa identificada ecográficamente sea <3,5cm
- Ausencia de embriocardia (-)
- BGCH <5000 mUl/ml
- Ausencia de contraindicaciones.
- Que no tenga líquidos en cavidad (esto sería indicación de laparotomía)

Contraindicaciones para manejo médico:

- Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal.
- Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dl
- Úlcera péptica activa.
 - Discrasia sanguínea, leucocitos <3000, plaquetas <100.000
- Pobre cumplimiento del esquema terapéutico por parte de la paciente.
- Actividad cardiaca fetal.

Tratamiento:
- Metotrexato en ampolla 50mg/2ml x 10 viales IM
- 1 o 2 dosis
Este sirve en artritis reumatoide, cáncer (medicamento quimioterápico)
Ataca las células que entraron en fase de división celular.

Dosis:
1 mg/kg

Se cita a la paciente a los 4 días, para hacer el seguimiento con B GCH (está debe <15% al menos del valor
inicial).

Si no disminuye - se puede dar 2° dosis (a la misma dosis).

No administrar en presencia de enfermedad hematológica:

Las células sanguíneas también se dividen rápidamente. (si la paciente tiene anemia aplásica, displasia
sanguínea). se empeoraría el cuadro (contraindicado)

Para el tratamiento: debe tener estabilidad, y bi paridad no satisfecha para este manejo.

Si después de la segunda dosis no disminuye la BGCH toca operar a la paciente.

● PTE CON EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO (INESTABLE)

Paciente inestable - shock hemorrágico (signos de hipovolemia)
Irritación peritoneal: Laparotomía exploratoria.

- Estabilizar a la paciente.
- Se transfunde.
- Remitir a 3 nivel.
- Tratamiento siempre quirúrgico.

Signos de inestabilidad del PTE

1. Hipotensión arterial
2. Alteración del sensorio
3. Lipotimia o síncope
4. Signos de irritación abdominal
5. Palidez mucocutánea generalizada
6. Diaforesis y frialdad distal
Hay 2 tipos de ectópico
*Ectópico roto: chorro de sangre.

*Ectópico roto organizado: se rompe una pared del útero donde está el ectópico, se dirigen las plaquetas, lo
tapan y paran un poco el sangrado.

En este caso hay 2 tipos de manejo cuando no cumple las condiciones de manejo el manejo quirúrgico
puede ser de 2 tipos (conservador y radical)
*Conservador: Puede hacer por laparoscopia o abierto (salpingostomía) “hueco” sacar el ectópico y
cerrar”.
*Radical (Salpingectomía) “quitar”
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Alteración genética y proliferación del trofoblasto.
Rara.

Clasifica:
- Mola hidatiforme completa o parcial
- Mola hidatiforme invasiva
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico del lecho placentario

Factores de riesgo:
- Genético
- <20 años
- >40 años
- Dieta baja en proteínas y bajas en ácido fólico .
- Primo Gestante tardia.

MOLA HIDATIFORME
Degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, que acaba la placenta y el resto del complejo ovular.
Puede ocurrir, 2 cosas:

MOLA COMPLETA O EMBARAZO MOLAR COMPLETO)

Se presenta porque hay fecundación de un huevo vacío, no tiene material genético materno (es solo paterno).

Ausencia de embrión y de la vascularización vellositaria.

1. Que es fecundado por 1 espermatozoide (ya que está vacío), este duplica su material genético.
(reemplazando el material genético materno).

Generalmente, en el embarazo molar el cariotipo es XX a veces XY.

2. Puede ocurrir, que haya dispermia (2 espermatozoides fecunden un huevo vacío).

Cariotipo XX ó XY (porque cada espermatozoide puede tener un material genético diferente).

No se forman embrión (hay vesicular hidroticas) (similar “huevo de pescado”).

(embarazo molar completo).

Imagen característica de embarazo molar “tormenta de nieve”

MOLA PARCIAL
Puede pasar que:
- Si hay embrión, pero genéticamente anormal
- Es parcial.
- Las vesículas hidrolíticas aparecen de forma focal. (Pueden aparecer en la placenta).
- En este caso la placenta está llena de vesicular hidroticas.

>Frecuente hay degeneración focal sincitiotrofoblasto. muerte precoz del embrión.

Característica genética del embrión que se forma es triploide.

- El óvulo si tiene material genético materno, pero es fecundado por 2 espermatozoides (dispermia).
- 3 cromosomas sexuales.
……………………………..

Anamnesis:
- Hemorragia genital indolora teóricamente (realmente si hay manifestación del dolor)
- Expulsión de los quistes.
- Hay aumento de la altura uterina, el cual no corresponde con las semanas y la edad gestacional.

20-22 semana → A nivel del ombligo.

28 semanas → 3 cm menos de la edad gestacional

ejemplo: 28 semanas (26 cm la altura uterina). aproximado.

(por el encajamiento fetal) → Puede que al medirlo la altura disminuye a término.

Clínica:
- Síntomas del embarazo muy aumentados (vómitos todo el tiempo, cefalea todo el tiempo).
- Hacen hipertensión gestacional y preeclampsia (inician precozmente en semanas muy temprana). Si
recordamos estas casi siempre suele iniciar después de la semana 20.
- El sangrado realmente es doloroso.
- Hipertoriodismo → Se produce por la GCH (está tiene 2 subunidades, 1alfa y 1beta), la subunidad alfa
es muy similar a la GCH y también similar a la TSH (hormona estimulante de tirotropina) → si la GCH
está muy elevada interfiere con los receptores de la TSH → provocando que se aumente las hormonas
tiroideas.
*Hay pacientes que la GCH puede estar en 1-2 millones.
*Por esto la paciente puede estar caliente, incluso hipertermia (tormenta tiroidea), taquicardia.
 Normalmente en las molas completas → La B GCH está muy elevada 200.000-500.000 a edades muy
tempranas → Esta GCH subclínica
Debido a la gonadotropina
*Realizar ecografía

Las molas parciales → La B GCH es más controlada.

*En la ECO → vemos un embrión, pero vemos la imagen “tormenta de nieve” a nivel focal.
*El ovario se ve como “quiste tecaluteínico” muy grande. (depende de las medidas) → sirve como factor
pronóstico
*Se comporta como “pseudotumor” . hace metástasis temprana → generalmente son pulmonares → en
ocasiones hepáticas.

*Por vías hematógenas puede hacer metástasis cerebrales → llegan hipertensas y convulsionan (se piensa
que es una eclampsia) → se toma la RM o TAC se encuentra vesicular en el cerebro.

Las pacientes con embarazo molar hay que tomar:

*A las pacientes con estos hay que tomar siempre RX de tórax y una ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TOTAL.

FACTOR PRONÓSTICO → Tamaño de los quistes tecaluteínico → y el valor de la BGCH.

- ejemplo GCH >200mil. Y quistes tecaluteínico (puede indicarnos que la paciente puede tener
metástasis).

……………………….
MANEJO:
- Evacuación de la mola. (por aspiración).
*Como hay quistes muy grandes el cuello está cerrado.
*Por lo que se puede dilatar (pero, cuidado con el misoprostol, porque se puede romper el útero
fácilmente).
*Entonces la paciente se dilata + equipo de succión (para disminuir el tamaño del útero).
*Cuando el útero está de tamaño normal y se ha evacuado la mayoría de las vesículas hidroticas, se
puede hacer el curetaje.

*Si la paciente tiene paridad satisfecha y es >40 años → Tienen alto riesgo de hacer metástasis o
desarrollar la enfermedad trofoblástica persistente (en este caso se prefiere hacer histerectomía con
la mola in situ).

……………………
Seguimiento:
- Titulaciones semanales de la B GCH o cada 2 semanas. (evaluar el descenso)
- Valoración clínica cada 2 semanas.
*Indicarle a la paciente que no se puede embarazar mínimo 1 año; por que puede volver a elevarse la B
GCH.
Porque puede formarse el tumor trofoblástico in situ o coriocarcinoma.

*La mola puede volver a formarse, nuevamente el utero grande con valores de BGCH aumentados.

*Si la B GCH va descendiendo y se estanca pensar en → enfermedad trofoblásticas persistente →

Posiblemente hay que hacer histerectomía → Después control cada trimestre → cada 6 meses hasta el
descenso.