Caracas, 19 de diciembre de 2021.

INFORME MEDICO INGRESO EMERGENCIA

Nombre: Yairo B.

Edad: 74 años

C.I: 3.221.473

MC: Mareos.

EA: Paciente masculino de 34 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos, quien refiere inicio de EA el día
de hoy en horas de la mañana, cuando posterior a caída de sus propios pies presenta traumatismo facial contuso en
región nasal y orbitaria derecha con salida de contenido hemático profuso a través de fosas nasales, que cede con
taponamiento nasal anterior realizado por especialista (anestesiólogo) vecino. Posterior se agrega al cuadro vómitos de
contenido hemático abundante en dos oportunidades, que evolucionan a contenido biliar y escaso contenido hemático
en múltiples oportunidades, por lo que es traída a este centro de salud.

ANTECEDENTES:

Médicos: HTA, tratado con Losartán Potásico 50 mgs OD, Carvedilol OD, ASA. Hipotiroidismo tratamiento con Euthirox.
Leucemia Mieloide Crónica en control. Síndrome depresivo con insomnio en tratamiento con Mirtazaval y Alprazolam.
Alergias/hipersensibilidad: Niega.

EXAMEN FISICO: TA: 191/79mmHg FC: 72 lpm FR: 18 rpm SatO2: 97%

Paciente quien luce en estables condiciones generales, afebril al tacto, con deshidratación leve, palidez cutáneo-
mucosa leve, eupneica, se evidencia aumento de volumen en región periorbitaria derecha, con coloración violácea en
la región supraorbitaria. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados,
CAE permeable. Nariz: Pirámide nasal central, escoriación en dorso nasal derecho, septum central. Se evidencia
taponamiento nasal anterior húmedo con contenido emético. Cuello: Central, móvil, sin adenopatías palpables. Tórax
simétrico normoexpansible MV audible sin agregados, sin soplo ni galope, abdomen globoso, RsHsAs, blando,
deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, extremidades simétricas eutróficas móviles sin edema,
neurológico conservado orientada en tiempo espacio y persona, Glasgow 15 puntos.

DIAGNÓSTICOS:

1.- Traumatismo Cráneo-facial leve sin déficit neurológico.

2.- Traumatismo ocular derecho.
3.- Traumatismo contuso nasal: Epistaxis postraumática.
4.- Crisis hipertensiva.
A. Hipertensión arterial sistémica.
5. Leucemia Mieloide Crónica por antecedente, controlada.
6. Trastorno depresivo por antecedente, controlado.

Calle 6 con calle 7 de la Urbina. Edificio Sassalca, Centro Clínico La Urbina

PLAN: En conjunto con especialista ORL de guardia, Dra. Carla González, se decide mantener a paciente en
observación para evolución neurológica y control de tensión arterial, se conversa con Dra. Susana Salazar para
evaluación de la misma y posterior evaluación por neurocirujano para el día 20/12/21.

Dr. Jesús D. Escalante Feo

MPPS 155030 – CI V-23798804
Médico de Planta

Calle 6 con calle 7 de la Urbina. Edificio Sassalca, Centro Clínico La Urbina