CASO CLINICO 1

Consulta en su CESFAM usuaria de 13 años, quien le solicita un MAC porque

inicio actividad sexual con una pareja de 16 años.
Cursa Séptimo básico en una Escuela Municipal. En la anamnesis no refiere
molestias genito-urinarias.
Antecedente Mórbido Familiar: Padre con Hipertensión Arterial en tto.
Antecedente Mórbido Personal: No refiere.
Hábitos: Marihuana (+), 1 cigarrillo diario. Tabaco: (-). Alcohol: (-).
Antecedentes Gineco-Obstétricos: Nuligesta, Menarquia: 11 años. Inicio vida
sexual hace 6 meses. Sin uso de MAC. FUR: 10/12/2019. Ciclo menstruales
irregulares: IV/27, en regular cantidad. Refiere pareja única. Acota uso
ocasional de preservativos.
Ex. Físico:
Peso: 38 kgs. IMC: 17,3 kg/mt2 (Percentil 25)
P/A: 100/60 mm/Hg.
Piel y Mucosas rosadas e hidratadas. Extremidades Inferiores: N/E.
Examen Físico de Mama: Normal.
Ex. Ginecológico:
Genitales externos sanos.
Especuloscopía: No se aprecia presencia de flujo patológico.
Tacto Vaginal: útero en anteverso flexión.
Según los antecedentes descritos en el caso, desarrolle lo siguiente:
 Edad por la implicancia legal , fecha de ultima menstruación hace 5
meses , uso ocasional de preservativos (conducta de riesgo y vdrl y
vhi como examen), pareidad (nuligesta),antecedentes familiares
• Formule Hipótesis diagnostica
Adolescente 13 años (etapa temprana ) , nuligesta , amenorrea
secundaria ,consumo problemático de marihuana , aca también va si es
obesa pero en este caso no es
• Fundamente brevemente desde el punto de vista teórico la principal
patología o situación clínica del caso.
Etapa de adolescencia temprana
Amenorrea secundaria
• Determine y fundamente todos factores de riesgo y protectores
contenidos en el caso
Factores de riesgo:
 Edad : por que esta niña esta en proceso de crecimiento
 Marihuana
 No uso de mac
 Inicio precoz de actividad sexual
 Antecedentes de padre con hipertensión arterial
 Implicancias legales por la denuncia de esta situacion ante tribunales
(figura de volacion y abuso sexual)
Factores protectores
 Que consulte ya que es conducta de responsabilidad
 consumo (-) de OH , tabaco
 que asista al colegio
 IMC normal
• Elabore el Plan de Matronería de acuerdo a situación y en base a
necesidades y riesgos considerando que esta usuaria consulta por
primera vez en el cesfam
Saluda a la usuaria y se identifica ,realiza anamnesis con foco a indagar
sobre las relaciones sexuales consentidas o no con el fin de descartar
abuso sexual o violacion,
aplicación de ficha clad , pauta Audit que tiene que ver con el consumo
problemático de alcohol , csv (control de signos vitales ),examen
físico general y segmentarios( css, grados de tunner , mamas) ,EFM,
ex ,gine : inspección genital + EPC (especuloscopia )+TV(tacto
vaginal), solicita exámenes (test de embarazo , VDRL y VIH ), registrar
en la ficha clínica, derivar a asistente social para evaluación de riesgo
psicosocial, evaluar la denuncia ante viscalia ante la eventualidad de
pesquiza ya sea de abuso o violacion
Elaborar ficha clabp para adolecente (con elaboración de genograma )
Anamnesis : si consume otro tipo de drogas , si las relaciones sexuales son
consensuadas , relación con la familia , FUM
Examen físico general evaluar caracteres sexuales secundarios ,
segmentario mamas algún tipo de secresion al haber mayor
prolactina ,ginecológico
Pedir exámenes :vdrl , vih ,tamizajes de ETS ,
Educación :
Se aborda de una manera integral : asistente social , psicóloga , medico
Usuaria para Control de joven sano
 CASO CLINICO 2

Acude a control ginecológico usuaria N.I.N. de 58 años a mostrar una

mamografía de rutina. El informe indica que en el cuadrante superoexterno
de la mama derecha existe una imagen de lesión aparentemente
encapsulada con densidad variable compatible con un Hamartoma y en cuyo
interior se aprecia una imagen estrellada con la obs. de diagnóstico de
Cáncer de Mama derecha.

Antecedentes Mórbidos Personales: Hipertensión en tto.

Antecedentes mórbidos familiares: Cáncer de mama madre a los 60 años
tratado.

Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia 9 años, FUR 1/8/2018, inicio

de vida sexual 18 años, número de parejas sexuales 3, G5P5A0, Lactancia
materna (+) en total 2 años, Terapia Hormonal de Reemplazo vía oral
combinada hace 2 años. PAP al día.

Hábitos: Tabaco 10/día, sedentarismo (+) OH: (-). Drogas: (-)

Antecedentes Psicosociales: Separada, vive junto a su hijo menor de 20 años,

estudiante universitario. Trabaja como asesora del hogar.

Examen Físico:

IMC: 38 Kg/mt2, PA: 130/90 mm/Hg.

Piel y Mucosas rosadas e Hidratadas. Extremidades Inferiores: N/E.
Examen Físico de Mamas: se palpa en cuadrante superior externo de Mama
Derecha nódulo de 6x8 cm, móvil, de bordes irregulares compatible con
hamartoma descrito en mamografía. Mama Izquierda dentro de límites
normales.
Examen Ginecológico:
Especuloscopía: Cuello aparentemente sano, sin presencia de flujo
patológico. Se toma PAP.
Tacto Vaginal dentro de límites normales.

Según los antecedentes descritos en el caso, desarrolle lo siguiente:

Relevante: antecedentes familiares, terapia hormonal de reemplazo,

• Formule Hipótesis diagnostica

Usuaria postmenopáusica de 58 años ,multípara de 5 , usuaria de

TRH,hemartoma mama derecha ,sospecha de patología de mama derecha
maligna o cancer de mama , obesidad

• Fundamente brevemente desde el punto de vista teórico la principal

patología o situación clínica del caso.

Terapia hormonal de reemplazo y su suspensión

Desarrollar idea de climaterio

• Determine y fundamente todos los factores de riesgo y protectores

contenidos en el caso

FR : antecedentes maternos de cancer de mama ,consumo de tabaco , tipo

de trabajo , edad de menarquia ,uso de TRH,sedentarismo y resultado de
mamografía
FP : consulta , trae exámenes , tiene trabajo y red de apoyo , no consume ni
alcohol ni drogas , pap al dia

• Elabore el Plan de Matronería de acuerdo a situación y en base a

necesidades y riesgos considerando que esta usuaria consulta por
primera vez en el cesfam.

Se identifica con paciente , motivo de consulta , anamnesis familiar y

personal con enfasis en antecedentes de cancer de mama maternos,
ex físico general y segmentario , con énfasis en mama con palpación
de glanglios axilares y supraaxilares ,ex gine : especuloscopia , tv
bimanual y evaluacion de tonicidad de piso pelvico(maniobra de
valsalva )

Educar sobre la probable patología y los pasos a seguir y tranquilizar a la

usuaria. Realizar interconsulta a UPM con EFM
detallado,describiendo nodulo, características ,ubicación, adjuntar
mamografía para acompañar la intercolsulta .

Suspender TRH , registrar en ficha clinica , citar a control con evaluacion

UPM.( Unidad de patología mamaria)

Derivación a nutricionista

Suspender terapia hormonal de reemplazo ya que tiene cancer de mamas

Anamnesis con foco cuando llego menopausia

Ex ginecológico: valuación de piso pelvico

Indicaciones: suspensión del THR y derivación por mamografía