FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA

DE HOJA DE VIDA DE CANDIDATO(A)

Afi0:
PROCESO ELECTORAL: 20

DNI ’1’
k°CXRfIÉ DE EXTRANJERíA :
SEX0”’
@ Masculino @ Femenino 5C'L0 P-R‹ EL -c C ‘‹ES I•IUI‹IC rA- 5l usled es aaa y ro, tolo‹xie el ‹xirxro
L

APELLIDO PATERftO * aSJgnad0 p0f d RLHEC i60 ei eSpaCi0 zSgnad0 paa DII) y Su rcfnzfo de Câf»d d0
’km”er mida
APELADO MATERNO':'

NOMBRES'
FECHADENAOlMIENTO JQm aa):'" / /
788492 8082 74
LUGAR DE IJACIMIEKTO.
PAÍS DEPARTAMENTO:
PROVINCIA : DISTRITO

■ LUSAR DE DOMICIUO.
DEPARTAME8T0: PROVINCIA
DISTRITO
DIRECCION

■ ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA:

■ CARGO AL QUE POSTULA.

PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
CONGRESISTA VlCEG0BERkA00R REGIONAL REGIOOR PROVINCIAL
PRIMER VICEPRESJDENIE REPRESENTANTE AfRTE EL PARLAMENTO ANDINO @ CONSEJERO REGIONAL @ At.CAL0E 0IST9ITAt.
Q SEGUNDO VlCEPft‹ SI0r II @ GOBERNADOR REGI06AL ÁLCALOE PROVINCIAL REGIOOR DISTRITAL

REGIó8
PROVINCIA
DISTRITO :
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

‹TEIJGO I0f0RMACIÓ5I POR DECLARAR?: @ SÍ TENGO Q N0 TENGO

N0M6RE DEL CENTRO DE PR£STA¢IO OEL SERYICIO 0 TRABAJO: INFORMACIÓN

QtMPLEMENT4R
OFICIOS/0CUPACI05ES/PROFESIONES: IA:
DIRECGIgN :

PAÍS“
DEPARTAMENTO: DSTRFO
PROVINCIA :
RUC EMPRESA (opcional):
DESDE (año): I I I I I HASTA (aíio): I I I I I
 Partido g
DEMOCRATA
VERDE VERDE
N0M8RE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERY!CI0 0 TRABAJO:
OFICIOS/0CUPACI0NES/PR0FESI00£S: RUC EMPRESA (opcional): | I I I I I I I I I
DIRECCION : DESDE (año): I | I I HASTA (ano): I I I I
PAÍS* DEPARTAMENTO:
PR0VI8CIA : DISTRITO

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

N0M8RE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERY!CI0 0 TRá8AJ0:

OFICIOS/0CUPACI0NES/PR0£ESI00ES: RUC EMPRESA (opcional):

DIRECGIgN : DESDE (año): I | I I HASTA (uno): I I I I
PAÍS* DEPARTAMENTO:
PR0VI8CIA : DISTRITO

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

NONBRE DEL CE8TR0 DE PRESTá¢I0x DEL SERVICIO 0 TRABAJO:

OFICIOS/0CUPACI05ES/PROFESIONES: RUC EMPRESA (opcional):

DIRECCION : DESDE (año): I I I I I HASTA (zño): I I | I
PAÍS” DEP*RTANENT0:
PROVINCIA : DISTRITO

INFORMACIÓN 00MPLEMENT#9IA:

NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTA¢I0x DEL SERYICIO 0 TRABAJO:

OFIGIOS/0CUPACI0NES/PROFESIONES: RUC EMPRESA (opcional):

DIRECCION : DtSDE(ano): I I I I 1 HASTA(ano): I I I I 1
PAÍS‘ DEPARTAMENTO:
PROVINCIA : DISTRITO

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

N0M8RE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERVICIO 0 TRá8AJ0:

OFICIOS/0CUPAtI0NES/PROFESIONES: RUC EMPRESA (opcional):
DIRECCION : DtSDE(ano): I I I I 1 HASTA(ano): I I I I 1
FAÍS° DEPARTAMENTO:
PROVIIJCIA : DISTRITO

INFORMACIÓN COMPLEMENTO\RIA:
 Partido y
DEMOCRATA
VERDC VERDE
III. FORMAClóíł ACADÉ MICA
EDUCAGIÓ N BÂ SICA REGULAR. čTENG0 INFDRIdACIôN POR OECLARAR*: SI TENGO NO TENGO
*GUENTA CON ESTUDIOS PRINARIOS?: cGUENIA CON ESTUD(DS SEGUNDARIOS?:
S| NO GCłNCMIDŁlS: SÏ NO SI ND

ESTUOIOS TO J#IVERSITARIOS. TE#GO INFORMACIÔ N POR OECLARAR?: @ S\ TENGO @ NO TENßO

‹E alt'no eskid a real'zado’ 0e aui•sroo a:a spy 'i/nl•e‹sfta«a, Ley I*" 30:?'ž0 sejak' ws estudios :ro unhew1Mos

B. cCUENTA CON ESTUDIOS “N0" IJNIHERSITARIOS?: SI N0

NOMBREDELCENTROOEESTUDIOS:
OARRERA 0 TÍTULO:
CARRERA 0 TITULO:
COiłCLUtDOS. Q SÏ Q ›ł0
CONCLUIODS: @ SÏ @ CIO
INFORMACIÓ N COM PLEMEW/9IA:

£STUDIOS UNIVERSITARIOS. ćTENß0 INFORMACIóN PDR DECLARAR1: SI TENGO NO TENGO

ćCUENTA CON ESTtJDlOS UNłVERSITARlOS?' @ BI fł0
NQM8RE DE LA UNIHERSIDAD: ßONCLUIOOS: @ 8[ NO
£RADO0TITULO: EGRESADD: Sİ NO
AŃ 0 DE OBTENCIDN INFORMATION COMPLEMENTARIA:

M ES7UD10S Dt POSORAOO. tGUENTA GON ESTLFDIOS DE POSGRADO?: SI N0

NDM8RE DEL CENTRO DE ESTUOIOS

ESPECIALIZACIó N: C0›łCLUI00S. O SÏ O NO
EGRESADO: SÏ @ I4ß GRADO DBTENIßO: MAESTRO: @ Ń N0 DOCTOR: @ £Ï @ NO AŃ 0 DE OBTENOiON-
INFßRMACIßN COMPLEMENTARIA:

Ø OTROS ESTUDIO 8 DE POSGRÅDO

tTEN00 INFORMÅ CIÓ N POR DECLARER? @ fiÏ @ NO
¿OUENTACONOTR08ESTUDID8DEPOSGRADOT Sf ONO

NOMBREDECENTRDDEESTUDIOS
ESPEIALIZACÕN: COfilCLUJDOS: @ BI @ Ng
GRADO: EGRESÅ DO: @ SI @ ND
INFORkłAClô N COMDL DV|ENTAÑ IA:

I\I TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/0 POLİTICS DE BIRIGEIJTE

B CAPGOS PARTIDARIOS.
íENG0 ItłFORłyIAOIô N POR DECLAgà R?: SI TENCO @ TO 7EfłG0
dzrios get ha >se‹npanadoł
ORGANIZAGIßN POLITICA. ORGANfZACIÓ N POLiTlCA:
CJ\RG0 1 : CARGO 2:
OESOE (ago): I I I I I HASTA (añ o): | I I I I OESDE (añ o): | I I I I hASTA ‹anon: I I I I I
INF ORMACION CßMPLŒ ENTARIA: NF0RMÅ ¢Ió N COM PLEME WfiRìÃ

CARGOS DE ELECTION POPULAR. cRNGO IhFORMACIßN POR OECLARAR?: SITENßß N0 TEXGO

|ridïgqc caz‹ a nUsl4s ran ur doc ú l6mus țarso» bit ëIz«ciü n pools the ha dbrr ptãaąo!
*En casa #slo4 luz aløgido President ï#) hagonŃ a ficoptz8łcai›.a¡a, Rcqlonal slruse nofmar la opclü i› con zs nonmclaŁara actuæ

CARGO 1. (Marque soID url opc-OF) CARGO 2. (Mgfquč goIo unš ogca)
PRčSlDENTE(A) Â CALDE(SA) PPßVINGIAL PR£SIDEfiTfifAI ALCALOE{Sô ) PR0YINCAL
VICEP9ESIDEBTE(A) ALCALDE{SA) DISTRITAL VICEPRESIDEBTE(A) Q <CAL0ąSAt DISTRTAL
C0KGRE8tSTA ALCALDE{SA) DE CEÀ ITRO P08LAD0 C0NCRE8I5TA AiCALOQS*)DEtETR0P0 LAOO
PARLAŁIE*JTARl0{A) ANDIN0(A) REGID0R(A) PROVlfJCIAL PAfiLAMEłJTA8l0{A) ANDIN0{A) REGJß0R(A) PROVINCIAL
G08ERNAD0ß(A) REGIONAL REGIß0R(A) DISTRITAL G0BERNAD0R(A) REGIONAL RNHDOR(A)OIS]RI7AL
VI0EGOBERNAD0R(A) REGIONAL REGID0'R(/\) DE CELITRO POBLADO HICEG0BER5AD0ß(A) REGIONAL REGlO0fl{A) DŁ OEhTRO Pßd Lń00
C0NSEJER0(A) REGJßNAL DIPUTADQA) C0NSEJER0(A) REGJONAL

0Rl2AhlZACl0N POLITICA: ORGANIZACION POLITICA:

DESDE (año) I I I I I HAsTA \añ oł: I I I I I DESDE (año):I I I HASTA (ago): I I I I I
INFORMACIô N COIdPLENENTARIA: NFORMACIÔ N COM PLEMEW4RIA
 Partido
DEMOCRATA
VERDE
Y. RELACION DE 8ENTEHCIA8

STENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?: @ SÍ TENGO @ NO TENGO

M AMBITO PENAL. • AMBITO PENAL.
N° OE EXPEDi£NTE: N° DE EXPEDIENTE:
FECHA SENTENCIA FIRME: / / KCHA SENTENCIA FIRME: / /
ÓRGANO JUDICIAL: DRGANO JUDICIAL:
DELITO: DELITO:
FALLO 0 PENA FALLO 0 PENA:
MODALIDAD: EFECTIvA StISP£nDIaé MODALIDAO: @ EFfic+i\/A Q 5USPENoIDA
RESERVA DE FALLO 0TR0 RESERVA DE FALLO OTRO
CUMPMMIEMO DEL FALLO: PMA CUMPLIOA M CUMPMMIEN10 CUMPLIMIENTO DEL FALLO: PEI\tÁ CUkIPMOA EN CUMPLIMIENTO

NFORMACIÓN OOM PLEMENTARIA:

?TENG0 INFORMACIÓN POR DECLARAR?: @ SÍ TENGO @ NO TENGO

■ MATERIA DE LA DEMANDA pe un ‹e its opiams› ■ MATERIA DE LEI DEMANDA furs <ra ias »Pcac I
LABORAL L ABORÁL FAMILIA / ALIMENT@iA
CONTRACTUAL
Q YIOLE»CIA rAMIMAfi C0NTRACT!J/\L VI0L£RCIA FAMILIAR

M° DE EXPEDIENTE:
N° DE EXPEDIENTE:
óRGAN0 JUDICIAL:
ÓRDAfIO JUDIGiAL:
FALLO
FALLO:

LABORAL fififdILIA / ALIMENTARIA Q FAMILIA i ALIuENTRfiI

LABORAL
C0h7RAGJttAL 0 VlOLEfiClA FAMILIAR
C0NTRACT!JAL
N° DE EXPEDIENTE: N° DE EXPEDIENTE:
ÓRGANO JUDICIAL: ÓR3Ak0 JUDICIAL:
FALLO:
FALLO :

NFORMACIÓN OOM PLEMENTJ\DIA.

VII. MEIJCIOIJ DE LAS REIgUNCIA2 EFECTUADAS A OTROg PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCAíICE REGIOIJAL 0 DEPARTAMEIJTAL U
ORGAfiIlMCI0íIE5 POLÍTICAS DE ALMNCE PROVINCIAL Y PIBTRITAL PE SER EL CABO.
?TENG0 INFORMACIÓN POR DECLARAR?: SÍ TEN90 N0 TENGO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscúta o que hubiera estado inscnta en el ROP (Solo los dos últmos): nho da renuncia
ORGANIZACIÓN POLITICA A LA BU£ RENUNCIÓ: HASTA (pptionz|): C0f4ENTARIO!

ORGANIZACIÓN POLITICA A LA OUE RENUNCIÓ:

NFORMACIÓN OOMPLEMENTARIA.
 y

VERDE
DEMOCRATA
VERDE
VIII. DECLARACIÖI4 JIJRADA DE IHORESOS DE BIEHES Y REKTAS, BIEHES MIJEBLES DEL DECLARAHTE Y SOCIEDAD DE SAKANOIAL ES

AN0 DECLARADO:
REMUNERACION BRIJJA #RUAL
raga hur p an as sujcias a 'eatzs Jc ; u' ha cz”Mgr 12I
RÄNTA BRUTA 4NUAL POR EJE RCICIO INOIVIOUAL
' L tLi° d e cuu äL -“ur* slui of\cix a r•yzs 1airas — *r•ac c•' r uz“tz uat•. •zi lat
OTROS INORESOS ANUALES

•;lnILr esiii er igiiiados uor ciJlocaLi6ii de E.ap "alkz. rL galias, rf:riLas z ”alle a5, °1c.

TOTAL INGRESOS IS,').

.* 8IEkIES INM!JEBt£S DEL DEC"ARáNTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES. r tz: r ‹x ee°e' nas ir1+rn i n gr•. c ‹ vial +.r •.sz rat a. i sienta- ozrimrs na‹°.r .
1TEtJG0 INFORMACION POR DECLARAR*: @ SI TENGO @ N0 TENGO

TIP0 DE BIEh Q1RECC IÖN SI | NO | PARTIDA | VAI EP iÜ." | VALOR DE AWOAVALUO | IN F. @MPLEM ENTARIA

fTEXG0 I#FORUACIÖN POR DECL#RAR *: @ II TFNGO @ LI0 TE?GO

VEHICUL3? | PLACA .' CARACTERJSTICAS
VALLIR ;5,''1 i x rcBuAcihN r0uPLEurN?AriA

TOTAL DIENES MüEßLES (S,'’)

7TULARI DAD DE ACCIONES Y PARTI CIPACI0NE3

PERSONA JURtDICA TIP0 DE BIEN A DECLARAR VALOR NOMINAL DEL

NUMERO DE ACCIONES
TOTAL DE ACCIONES
Accioxcs PARTlciPAcioxcs Y PARTICIPACI0NE3 0 PARTI CIPACIONES

INFORMACION COMPLEMENTARIA

Ç IX. INFORMACION ABICIDNAL (OPCIONAL)

cTEkG0 INF0RMACI£IN POR DECLARAR ?: @ S[TENG0 @ LI0 TEdG0

FECHA EN QUE TERMINO OE LLENAR LOS DATOS EM ESTE FORMATO