Eduardo Sarzosa Varona

Fisioterapeuta
Especialista en Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar
Magister en Educación
Aspectos generales de la
inervación pulmonar
El SNA controla muchos aspectos de la función
respiratoria, incluyendo la regulación del tono de la
musculatura lisa de la vía aérea, la secreción de moco
de las glándulas submucosas, las células epiteliales,
la permeabilidad vascular y el flujo sanguíneo.
Diversos estudios sugieren que una mayor actividad
neuronal puede desempeñar un papel clave en la
sintomatología y la fisiopatología de enfermedades
inflamatorias de las vías respiratorias.
Arreola-Ramírez, J. L., Morales-Hernández, P. E., Falcón-Rodríguez, C. I., & Segura-Medina, P.
(2013). Aspectos generales de la inervación pulmonar. Gaceta médica de México, 149(5), 502-508
Aspectos generales de la
inervación pulmonar
Dentro de una clasificación funcional, el sistema
nervioso se ha dividido en dos grandes categorías.
El sistema nervioso El sistema nervioso
somático, encargado autónomo (SNA),
de regular aquellas responsable de las
funciones que están actividades
bajo el control orgánicas
voluntario. involuntarias.
Aspectos generales de la
inervación pulmonar
El SNA está conformado a su vez por:
Sistema nervioso Sistema nervioso
simpático, cuyo parasimpático posee
mediador principal como
es la noradrenalina. neurotransmisor más
relevante la
acetilcolina.
Aspectos generales de la
inervación pulmonar
El pulmón se encuentra inervado por vías sensoriales
aferentes y motores eferentes.
Los nervios vagos y los ganglios torácicos simpáticos
contribuyen con fibras que forman los plexos
pulmonares anterior y posterior en el hilio pulmonar.
De estos plexos surgen dos redes nerviosas, los
plexos peribronquial y periarterial.
Inervación colinérgica
de las vías aéreas
Los nervios colinérgicos juegan un papel
preponderante en la regulación del calibre de las vías
aéreas, ya que constituyen el principal mecanismo
constrictor de las vías aéreas.
Las fibras nerviosas eferentes corren a lo largo del
vago y hacen sinapsis en los pequeños ganglios
parasimpáticos, localizados en las paredes de las vías
aéreas.
Desde ahí, las fibras nerviosas posganglionares
inervan a los órganos blanco, al músculo liso de las
vías aéreas y a las glándulas submucosas.
Inervación colinérgica
de las vías aéreas
En las vías aéreas humanas,
la inervación colinérgica se
ha confirmado hasta los
bronquiolos terminales.
En animales de laboratorio se
ha encontrado que una gran
cantidad de estímulos
mecánicos y químicos
modifican el tono
broncomotor, el calibre de la
laringe y la secreción de
moco.
 Nervio Vago
El nervio vago se divide en laríngeo superior y
recurrente laríngeo, que llevan fibras sensoriales y
preganglionares parasimpáticas a la tráquea y los
bronquios principales; pequeñas ramas vagales
proporcionan inervación al resto de las vías
respiratorias.
 El nervio Vago
La estimulación
inadecuada de estos
nervios puede asociarse a
varios síntomas de
enfermedades alérgicas
(por ejemplo, asma y
rinitis) y de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), como
estornudos, tos,
hipersecreción de moco y
broncoconstricción.
 El nervio Vago
Muchos mediadores influyen en la liberación de
acetilcolina de los nervios posganglionares en las
vías aéreas. Los mediadores inflamatorios
sensibilizan los ganglios parasimpáticos, e
incrementan de esta forma los mecanismos de
reflejos colinérgicos.
 Nervios aferentes
vagales
Se han descrito tres tipos diferentes de receptores:
Receptores de adaptación lenta: Localizados en el músculo liso de
las vías aéreas centrales e intrapulmonares, son responsables del
reflejo de inflación de Hering-Breuer y del de broncodilatación o
distensión de las vías aéreas.
Receptores de adaptación rápida, también conocidos como
receptores de irritación: Se localizan en el epitelio, cercanas al
lumen de las vías aéreas. Responden a una gran variedad de
estímulos mecánicos y químicos. Su estimulación causa
broncoconstricción refleja, tos e hiperventilación.
Terminaciones nerviosas denominadas fibras C. Probablemente se
localizan en estrecha proximidad a los capilares pulmonares y
alvéolos. La estimulación produce broncoconstricción refleja,
incremento en la secreción de moco en las vías aéreas, hipotensión,
bradicardia, respiración rápida y superficial o apnea.
Inervación adrenérgica
de las vías aéreas
Las fibras nerviosas
preganglionares que se
originan en los seis
segmentos torácicos
superiores de la médula
espinal hacen sinapsis en
los ganglios cervicales
medio e inferior y en los
cuatro ganglios torácicos
prevertebrales
superiores.
Inervación adrenérgica
de las vías aéreas
Las fibras nerviosas
posganglionares se
dirigen al pulmón,
donde entran por el
hilio y se mezclan
entre los nervios
colinérgicos formando
un denso plexo
alrededor de las vías
aéreas y los vasos
sanguíneos.
Inervación adrenérgica
de las vías aéreas
El sistema adrenérgico controla las vías aéreas de dos
formas: inervándolas directamente por medio de
nervios simpáticos o a través de catecolaminas
circulantes liberadas desde la médula adrenal en
humanos.
Inervación adrenérgica
de las vías aéreas
Las fibras simpáticas inervan los vasos sanguíneos
bronquiales, las glándulas submucosas y los ganglios
parasimpáticos; solo algunas inervan al músculo liso
de las vías aéreas.
La inervación adrenérgica puede influir
indirectamente sobre el tono broncomotor al
interactuar con el sistema colinérgico a nivel
ganglionar o posganglionar. Es posible que en el
humano la influencia de los nervios simpáticos
modifique el tono de la musculatura lisa de la vía
aérea.
Regulación nerviosa del
tono bronquial
Bronquios Receptores
Simpático Catecolaminas
distales adrenérgicos
Regulación nerviosa del
tono bronquial
Catecolaminas
Fisiológicas
Adrenalina Noradrenalina Dopamina
 Regulación nerviosa del
tono bronquial
Estímulo Simpático:
Alfa
Receptores B1 M.
adrenérgicos cardiaco
Beta
B2 M. Liso
bronquial
 Regulación nerviosa del
tono bronquial
Estimulación B Activa
ATP en AMPc Broncodilatación
Adrenérgica Adenilciclasa
Fosfodiesterasa 5 AMP inactivo
Regulación nerviosa del
tono bronquial
Receptores
Parasimpático
Parasimpáticos
Estimulación
Bronquios
aferencia a
Proximales
centros bulbares
Acción mediada
por ACH,
Liberación ACH
Inhibida por
atropina.
 Regulación nerviosa del
tono bronquial
Constricción
Tos
bronquios centrales
Agente químico
Intrapulmonares Irritación
Disnea
Parénquima
Receptores
Estiramiento Estimulo mecánico
parasimpáticos
Inhibición ventilación
Extrapulmonares Quimiorreceptores
 Regulación nerviosa del
tono bronquial
Estímulo Parasimpático:
Receptores Activa
Acetilcolina
Muscarínicos Guanilciclasa
GTP en
Broncoconstricción
GMPc
Regulación nerviosa del
tono bronquial
Broncoespasmo
Regulación nerviosa del
tono bronquial
Aumento AMPc
con estimulación
Se puede B adrenérgica
producir
Broncodilatación Disminución del
GMPc con
Anticolinérgicos
 AEROSOLES
TERAPEUTICOS
 Tener en cuenta
Tolerancia: capacidad de respuesta disminuida por
administración continua.
Taquifilaxia: capacidad de respuesta disminuye con
rapidez después de la administración del fármaco.
 Catecolaminas
Eventos Efectos
Alfa y B
Adrenalina inflamatorios cardiovasculares
estimulante
agudos de VAS indeseables
Simpaticomimetico
Isoetarina Selectivo B2
Alfa y B
 B-Adrenérgicos
Broncoselectivo
Concentración
Salinogenos Salbutamol Efecto cardiaco 5mg en 1 ml
por estimulación
Dosis 0.1mg/kg
B1
Resorcinoles Terbutalina 0.1 mg/kg
 B-Adrenérgicos
ACCIÓN CORTA: 4 horas
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
ACCIÓN PROLONGADA: 12 horas
Formoterol
Salmeterol
 Crisis
Utilizar B adrenérgicos en 3 micronebulizaciones con
intervalos de 20 minutos, luego cada 4 horas.
Si no mejora utilizar esteroides o xantinas.
Con inhaladores de dosis medida realizar dos puff al
ingreso y luego 2 cada 10 minutos por 5 veces.
 Interrupción
síntesis histamina
en el mastocito
Inhibición
Activación
farmacológica de
escalador
la liberación de
mucociliar
mediadores.
Broncodilatación
por estimulación B Efectos
Primera línea de
terapéuticos
Síntesis defensa frente a
adenilciclasa aerosoles B broncoespasmo.
adrenérgicos
ATP en AMPc
Efectos adversos de los
B adrenérgicos
Contraindicados en: irritabilidad miocárdica,
taquiarritmias, trabajo de parto, hipocalemia, HTA,
hipersensibilidad al medicamento.
Arritmias o paro cardiaco.
Toxicidad.
Tolerancia por abuso.
Hipoxemia por alteración V/Q debido a la bronco
dilatación en zonas subperfundidas.
Temblor en musculatura estriada.
 Anticolinérgicos
El broncoespasmo puede ser resultado de estimulación
parasimpática, liberación de acetilcolina, induce aumento
de guanilciclasa, convierte GTP en GMPc.
Causas de estimulo parasimpático:
a. Estimulo emocional.
b. Estimulación R. Irritación por agentes endógenos.
c. Estimulación R. Irritación por agentes exógenos.
Anticolinérgicos indicados en broncoespasmo por
estimulación vagal.
 B de
Atropina
ipratropio
Ppal sustancia 2 veces mas potente que
anticolinérgica atropina
0.02-0.03 mg/kg
0.1 mg/kg
C/4h
Aumenta V espacio
muerto
Secado de mucosas Acción prolongada
Mayor viscocidad esputo
Mayor FC
 B de B de
oxitropio tiotropio
Aditivo con B Larga
Adrenérgicos duración
(salmeterol) 1 vez/dia
Ideal en EPOC
200 mg 3 o 4
V/dia No utilizar en
crisis
18 mg 1/dia
Inhaladores
polvo seco
 Indicaciones
anticolinérgicos
Broncoespasmo origen parasimpático.
Broncoespasmo refractario a B.
Adyuvantes de aerosolterapia B adrenérgica.
Broncorrea severa.
Broncoespasmo por ejercicio.
EPOC.
Comorbilidades cardiacas.
Aerosoles humectantes
y mucolíticos
Modificación de las propiedades de las secreciones.
Mejorar el escalador mucociliar
No se debe inhibir la tos.
100 ml de secreciones diarias Deglución.
Moco muy viscoso o muy fluido es de difícil transporte.
 Aerosoles humectantes
y mucolíticos
Modifican producción de mucinas (macromoléculas
mas importantes de las secreciones).
Acción sobre fase sol:
- Fase sol compuesta 95% agua.
- B adrenérgicos son importantes para reestablecer el
transporte de agua y restaurar la integridad del sol.
- Aumenta movimientos ciliares.
 Aerosoles humectantes
y mucolíticos
Acción sobre fase gel:
- Usualmente sobre los puentes sulfurados,
hidrogenados y iónicos.
- En pulmón enfermo hay aumento en espesor del gel
a expensas del sol y a un aumento en la secreción de
mucinas e inmunoglobulina A secretora.
- Fármacos destruyen el gel rompiendo los enlaces
químicos Acción secretolítica y mucolítica.
 Mucolítica Indicaciones:
Mucocinética Atelectasias por obstrucción
endobronquial, beonquitis, neumonia,
Antioxidante abscesos pulmonares, TBC fibrosis quística
Utilizar C/12h
Nebulizador jet
Mayor frecuencia
200mg (2ml) + 0.5 ml de N-Acetil-L-Cisteina produce broncorrea e
bicarbonato + B
Nebulizada o Instilada inflamación de VA
adrenérgico (0.1 mg/kg)
No en Asma
Rompe puentes disulfuro que ligan las
Es limpiador extracelular mucoproteinas y las moléculas de
Mejora defensas contra oxidación albumina, disminuye la viscosidad del
moco.
Dornasa
Ambroxol
alfa
Multiplica gránulos
Reduce viscocidad secretores
esputo mediante lisosómicos.
clivaje DNA Destrucción de
mucinas.
Disminuye Bronquitis,
elasticidad y bronquiectasias,
adherencia del esputo laringitis, asma
en fibrosis quística bronquial
2.5 mg nebulizados 1 7.5 a 15 mg en adulto
vez/dia 5 a 7.5 mg en niño
 Antiinflamatorios
El objetivo de administrar un CEI es lograr que la
mayor dosis sea depositada en la vía respiratoria,
disminuyendo así los efectos no deseados. Se
disponen de 5 CEI para su administración; 1)
beclometasona, 2) budesonida, 3) fluticasona, 4)
mometasona y 5) ciclesonida.
 Antiinflamatorios
Se conocen múltiples efectos adversos de los
esteroides administrados por vía sistémica como: 1)
inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenales, 2) inhibición del metabolismo óseo, 3)
retraso en el crecimiento y 4) diferentes efectos
hematológicos, metabólicos y en el sistema nervioso
central, entre otros.
 Antiinflamatorios
Los CEI están aprobados como terapia de sostén en
pacientes con asma. Tienen una asociación directa
entre el tiempo de uso con efecto antiinflamatorio en
la vía respiratoria.
Adicionalmente, se ha confirmado un beneficio
cuando se emplean en conjunto con
broncodilatadores de acción prolongada para los
casos de EPOC, enfatizando la indicación cuando el
VEF1 es igual o menor al 60% del predicho.
 Antiinflamatorios
En pacientes con apoyo de VM, la administración de
corticosteroides nebulizados parece disminuir la
resistencia en la vía aérea.
Por último, parecen mejorar la frecuencia del latido
en el aparato mucociliar, objetivo terapéutico
vinculado con mejoría en el manejo de secreciones
bronquiales.
Solución salina normal
Cualidades espectorantes.
Aumenta actividad mucocinética debido a
hiperosmolaridad, la cual tiene efecto sobre el
volumen de las secreciones.
Puede aumentar la permeabilidad vascular y
provocar degranulación de mastocitos no
utilizar en asma.
IDM
www.youtube.com/watch?v=48HdyJliqTE
https://www.youtube.com/watch?v=_ip1mbyn3fY
www.youtube.com/watch?v=4_V1rG7DJNQ
MNB
https://www.youtube.com/watch?v=B0QVBb_66Y
M