REGISTRO

CÓDIGO: VERSIÓN: PÁGINA:

COPIA
PS-PRE-FOR-030 03 1 DE 1
CONTROLADA
REGISTRO SOLICITUD DE TOMA DE MUESTRA COVID EN SEDE Y/O DOMICILIARIA
FECHA DE INPLEMENTACIÓN:
03-08-2020

AGENDADO POR BRANDON .

FORMA DE PAGO PSE TRANSFERENCIA EFECTIV Valor Unitario Valor Total CODIGO CIUDAD/DEPARTAMENTO FECHA PROGRAMADA PARA REALIZAR LOS EXAMENES
(MARQUE X) /CONSIGNACION( O DEL BOGOTA
ADJUNTE CLIENT
PARTICULAR COMPROBATE
DE PAGO)
E
FECHA DE
SOLICITUD
FECHA TOMA DE MUESTRA :
DATOS DE LA BRIGADA
FECHA DE Tipo de
marque con X el examen solicitado
NACIMIENTO servcicio Prueba de Prueba de
NUMERO DE
VACUNAD DIRECCION COMPLETA CON CONTACTO( por lo Anticuerpo PCR Prueba CORREO ELECTRONICO DONDE SE
Tipo EPS CARGO antigeno
O Sede del PUNTO DE REFERENCIA menos dos muestra : Muestra: Molecular DEBE DE ENVIAR LOS RESULTADOS
de Numero de Domicil Muestra
DD MM AA Nombre Completo Laborato numeros) Suero
Prueba por Hisopado Amplificac
Docu Documento iario Hisopado
rio Quimiolumini Nasofarige Nasofarin ion
mento
scencia geo Isotérmica
o

PARA PROGRAMACION SU SERVICIO DE TOMA DE MUESTRA DEBE ADJUNTAR ESTE FORMATO JUNTO CON EL COMPROBANTE DE PAGO

ELVALOR DE DOMICILIO DEPENDE DE CADA CIUDAD Y SERA ADICIONAL A EL VALOR DE LA PRUEBA