Yo ………………………………… Identificado con CC, CE o Pasaporte No……………………………,
encargado de la embarcación…………………………, recibí a satisfacción el servicio prestado por la empresa…………………………identificada con CC o NIT …………………, en cumplimiento a la cotización No. ……………………….. servicios que se realizaron del ………………. al ……………………....
En constancia de lo anterior, se firma a los dd/mm/aaaa.