LOGO EMPRESA REPORTE DE INCIDENTE PG22-F-01

El incidente debe ser reportado de manera inmediata sin importar la severidad, tomando las acciones necesarias de mitigación para evitar mayores daños

1. DATOS DEL INFORMANTE

Nombres y Apellidos: Luis Vladimir Martínez Rivera 43818858

Puesto de Trabajo: Jefe de Guardia CIA EE/CTTA: CONTRATA MINERA CRISTOBAL E.I.R.L

2. UBICACIÓN, FECHA Y HORA

Ubicación del Incidente: ✘ Subterráneo Superficie Fecha: 10/23/2020 Hora: 3:00 AM

Zona: SUR Mina: ROSA SUR Nivel: 2350 Labor: GL2509 Lugar: PARCOY

3. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

Tipo: ✘ Real Potencial Seguridad: ✘ Lesión Fatal SO: Enfermedad Ocupacional Equipos MA: Impacto Ambiental al

Incidente de Seguridad (Según el RSSOM-02-2016 ANEXO N°31)

Tipo: Manipulación de materiales Lesión Anatómica: Contusión

Origen: Acto y Condición subestandar Previsión: previsible

Incidente de Salud Ocupacional (Según el Listado de Enfermedades Ocupacionales NTS N°068)

Agente: Químico Físico Biológicos Ergonómico Otro:
Descripción del agente:
Incidente de Medio Ambiente
Recurso Afectado: Flora Fauna Agua Aire Suelo Otro:
Descripción del recurso:

4. DATOS GENERALES DEL AFECTADO (Seguridad, Equipos o Salud Ocupacional)

Nombres y Apellidos: Leonardito Augusto Yauri Santos DNI: 46100534 Edad: 31 AÑOS
Puesto de trabajo: Operador de Jumbo electrohidráulico CIA EE/CTTA: CM Cristóbal Jornal: 90 soles

5. DATOS DEL TESTIGO (En caso exista)

Nombres y Apellidos: Marino Valverde Rosales
Puesto de trabajo: MAESTRO PERFORISTA CIA EE/CTTA: Contrata Minera Cristóbal E.I.R.L

6. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Siendo las 03:00 a.m. Horas del día 23/10/2020, el colaborador Sr. Yauri Santos Leonardito (Operador de Jumbo) juntamente con el maestro perforista Marino
Valverde Rosales, se encontraba realizando el sostenimiento con malla electrosoldada y perno de friccion split set de 5 pies con la maquina jack leg, ya faltando tres
pernos para culminar el sostenimiento, en momentos que el maestro perforista Marino Valverdde Rosales se encontraba instalando el perno splip set de 5 pies, el Sr.
Yauri Santos se enocontraba sujetando la barra de avance, al terminar de instalar el perno split de 5 pies, retira del perno el adptador split set, sediendo la maquina
jackleg en esos instantes la perforadora la perforadora le golpea en la mano, produciéndose así el accidente.

7. MITIGACIÓN DEL INCIDENTE (Acciones Inmediatas)

Comunicar Se deriva al Sr. Leonardito Augusto Yauri Santos, del campamento Ñuñabamba al centro médico Natclar en retamas.

Evaluar/Controlar

8. GRAFICOS DEL INCIDENTE

PRE EVENTO EVENTO

El Sr. Clever Quiroz Copa

recibe el impacto de una
roca panizo que cae de
entre el criben y los
marchavantes.
El Sr. Clever Quiroz Copa
se encuentra asistiendo
al maestro perforista
Alejandro Rios.

Cargo Nombres y Apellidos Firma Fecha y Hora

Ing. Residente (EE/CTTA) o Supervisor
Ing. Ulises Valerio Chanca Huaroc 2/17/2020
(CIA)

Jefe de guadia (EE/CTTA) Ing. Ulises Valerio Chanca Huaroc 2/17/2020

Jefe SSOMA (EE/CTTA) Ing. Ignacio Severo Flores Tineo 2/17/2020

Versión 02; Página 1 de 2

 ANEXO N° 31 (RSSOM DS 024-2016)
CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES EN MINERIA

SEGÚN EL TIPO SEGÚN LESIÓN ANÁTOMICA

1 Desprendimiento de rocas 1 ✘ Contusiones
2 Operación de carga y descarga 2 Heridas
3 Acarreo y transporte 3 Traumatismo encéfalo craneano (TEC)
4 Manipulación de materiales 4 Traumatismo multiples
5 Caídas de personas 5 Quemaduras
6 Operación de maquinas 6 Asfixia (Por: Sofocación, Compresión, Enterramiento, Ahogamiento)
7 Perforación de taladros 7 Mordeduras y picaduras
8 Explosivos 8 Fracturas
9 Herramientas 9 Infecciones
10 Tránsito 10 Lumbago
11 Intoxicación Asfixia Absorción Radiaciones 11 Hernia
12 Energía Eléctrica 12 Amputaciones
13 Temperaturas Extremas 13 Intoxicaciones (Por: Gases, Metales, No Metálicos)
14 Succión y/o enterramiento por hundimiento del mineral 14 Electrocución
15 Derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o escombros 15 Cuerpos Extraños
16 Desatoro de chutes, tolvas y otros 16 Otros (especificando el tipo de lesion)
17 Otros (especificando el tipo de accidente)

SEGÚN EL ORIGEN SEGÚN PREVISIÓN

1 ✘ Condición subestándar 1 ✘ Previsible
2 ✘ Acto subestándar 2 Imprevisible