DECLARACIÓN JURADA

YO: ______________________________________________
Identificada con el N° DNI __________Domiciliado(a) en:
________________________________
Declaro bajo juramento, que mi menor hijo (a)_______________________________ identificado
con N° DNI: ______________ ,que no presenta sintomatologías de Covid, Dengue o Gripe y que
no ha estado expuesto a personas con la enfermedad o con los síntomas en los últimos 7 días.
Piura___/____/____
_______________
Firma