REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD “HUGO CHÁVEZ
FRÍAS’’
HOSPITAL DR. JOSÉ MARÍA VARGAS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

CASO CLINICO 9

MONITORES: Dr. M. Contreras RESIDENTES: Dra. W. Forti

Dra. M. Pérez Dra. C. Maestre
Dr. S. Rojas

CAGUA, MARZO-2022
DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: XXXXXX

EDAD: 59 AÑOS
CEDULA: 8.742.205
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO: MARACAY
FECHA DE NACIMIENTO: 01-10-1962
OCUPACION: AYUDANTE GENERAL
DIRECCION: La Casona II. Edificio 14 Piso 01 Apartamento 05. La Julia
FECHA DE INGRESO: 31-01-2.022

 MOTIVO DE CONSULTA: “NO SE MUEVE, NI HABLA”

ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de paciente masculino de 59 años, de edad raza

mestiza, natural de Maracay, procedente de Turmero, con antecedentes patológicos
conocidos de hipertensión arterial diagnosticada en el 2012 actualmente no
controlada, poquirurgics de tratamiento desde hace 1 año familiar refiere inicio de
enfermedad actual el día 31/01/2022 en horas de la mañana aproximadamente las
11:00am cuando comenzó a presentar hemiparesia derecha, acompañada de pérdida
de la fuerza muscular, desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo.
Concomitante lenguaje disartrico, acompañado de diaforesis, motivo por el cual es
llevado a centro de salud cercano a su residencia (CDI) donde valoran, constatan
cifras tensionales elevadas de 180/130mmHg y posterior es referido a este centro de
salud, donde se valora y se decide su ingreso.
  ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Antecedentes personales:
 Hipertensión arterial desde hace 10 años tratada 9 años con losartan potásico 50 mg
c12 horas abandono del mismo hace 1 año.
 Traumatismos: Herida por arma blanca en cráneo 1974, agredido por compañero de
trabajo (golpe )que ocasiono fractura de pómulo derecho 1994
 Quirúrgicos: Intervenido para colocación de prótesis en cráneo, 1974 y 1994 por
fractura en pómulo, Cirugía ocular hace aproximadamente 10 años (pterigium )ambos
ojos
 Transfusiones : Si (cirugia 1974)
 Hospitalizaciones: Al momento de las intervenciones quirúrgicas
 Alergias a medicamentos: Niega
 Eruptivas : En la infancia varicela superada sin complicaciones
 Esquema de inmunización: Completo acorde a la edad no documentado

Antecedentes Familiares:

 Abuelos maternos y paternos, fallecidos desconoce causa

 Madre: fallecida en el 2005 a los 67 años, por CA gástrico intervenida
quirurgicamente y complicada con shock séptico
 Padre: fallecido en 1994 a los 80 años, infarto agudo al miocardio
 Hermanos: 8. 2 fallecidos por accidente de tránsito, 6 aparentemente sanos
 Hijos: 3. 2 varones, 1 hembra. Aparentemente sanos

Hábitos Psicobiologicos:

 Tabáquicos: Niega
 Alcohol: Ocasional (fines de semana)
 Café: 3 Tazas al día
 Drogas ilícitas: Niega
 Alimentación: no balanceada con ingesta rica en carbohidratos, y lípidos

Datos epidemiológicos:
Habita en zona urbana, vivienda con paredes de bloque, piso de cemento, techo de
platabanda, 2 habitaciones, sala, cocina, 1 baño, buena ventilación e iluminación, 3
habitantes, posee los servicios básicos: agua por tuberías, electricidad, aguas servidas,
aseo urbano recogida local una vez a la semana, posee animales domésticos: un perro.
Refiere presencia de roedores y chiripas.

EXAMEN FUNCIONAL:

 General: familiar niega fiebre, pérdida de peso y temblores

 Piel: familiar niega cianosis, edema y erupciones.
 Cabeza: familiar refiere traumatismo en la niñez, con prótesis craneal.
 Ojos: familiar refiere enrojecimiento
 Oídos: familiar niega dolor, secreciones y vértigo
 Nariz: familiar niega epistaxis, catarros y secreción
 Boca: familiar refiere caries y halitosis, sin piezas dentales en maxilar inferior
 Faringe: familiar niega alteraciones
 Respiratorio: familiar niega tos, disnea y dolor
 Cardiovascular: familiar refiere angustia, niega dolor, palpitaciones, taquicardia
 Gastrointestinal: familiar niega pérdida de apetito, diarreas dolor abdominal y
nauseas
 Genitourinario: familiar niega alteraciones, micciones presentes y normales
 Neurológico: familiar refiere perdida de la fuerza muscular, lenguaje disartrico,
desviación de la comisura labial del lado izquierdo, hemiparesia lado derecho

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:

PRESIÓN ARTERIAL: 140/80mmHg

PRESIÓN ARTERIAL MEDIA: 100mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 80LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21RPM,
 PESO: 75Kg
TALLA: 167cm
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 26.9
SATURACION DE O² (SpO²): 95%
 Piel: Palidez cutáneo mucosa, hipotérmico. Textura y pigmentación acorde a edad y sexo
 Cráneo: Se evidencia hundimiento en la región biparietal de aproximadamente 2cm de
profundidad con 5cm de longitud, no dolorosa a la palpación
 Ojos: Simétricos, apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz,
sin nistagmos
 Nariz: Tabique nasal central ,fosas nasales permeables, sin rinorrea
 Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable,
sin secreciones, ni puntos dolorosos
 Boca: Desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo, formula dentaria
incompleta, con presencia caries, lengua móvil central paladar indemne. Amígdalas sin
alteraciones
 Cuello: Simétrico, móvil, no doloroso a los movimientos de flexión y lateralización. Sin
adenopatías visibles, ni palpables Tráquea central
 Torax: Simétrico, normoexpansible, sin tiraje supra, infra e intercostal
 Aparato respiratorio: Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax. Sin
agregados
 Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos presentes, rítmicos, con R1 sístole silente,
R2 diástole silente, pulsos periféricos presentes y sincrónicos
 Abdomen: globoso a expensa de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes,
blando ,depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalia
 Genitourinario: Sin alteraciones
 Osteomioarticular: Sensibilidad disminuida en hemicuerpo derecho con Profunda
disminución de la fuerza muscular
 Extremidades: Simetricas eutroficas Sin edema, ni varices, hemiñparesia derecha
 Neurológico: Estado de conciencia activa, con afectación de los pares craneales: facial,
glosofaríngeo, espinal. Lenguaje disartrico, reflejos osteotendinosos profundos aquileo,
rotuliano, bicipital ,tricipital hiporreflexicos en hemi cuerpo derecho ,normorreflexicos
hemi cuerpo izquierdo.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA:

 Paciente es ingresado el día 31/01/22 en regulares condiciones generales, afebril al

tacto, eupneico, hidratado, cardiopulmonar estable, abdomen dentro de limites
normales, extremidades eutroficas,sin varices ni edema , fuerza muscular disminuida
en hemicuerpo izquierdo 3/5, en hemicuerpo derecho 5/5; según Daniels. neurologico
estado de conciencia desorientado en tiempo y espacion , con memoria inmediata,
mediata y tardía alterada.
se solicita TAC de cráneo, hematología completa, urea, creatinina, colesterol y
triglicéridos se inicia tratamiento con citicolina, posterior a la administración de la
misma presenta reacción al medicamento. Se suspende ese día, a los dos días de
ingreso presenta temblor generalizado, se valora se constatan signos vitales:
Frecuencia Cardiaca: 115Lpm
SatO2: 93%,
Presión arterial: 210/120mmHg
Temperatura 40,3ºC
Se auscultan ruidos respiratorios disminuidos en base derecha sin agregados, ruidos
cardiacos rítmicos taquicardicos, por cifras de presión arterial aumentada se indica
Furosemida 20mg vía endovenosa, persisten cifras tensionales elevadas por lo que se
indica Clonidina vía endovenosa 2cc dosis respuesta, control estricto cada 4 horas de
presión arterial, obteniendo mejoría clínica, Se continúa con la administración de la
Citicolina se reajusta antihipertensivo Losartan potásico dosis de 50mg cada 12 horas.
Se reciben resultados de TAC de cráneo, se presenta caso a neurólogo de la institución
se envián imagenes, quien evidencia alteración e indica tratamiento con
Acetazolamida tableta 250mg vía oral cada 12 horas, Citicolina 1g cada 12 horas vía
endovenosa, Nimodipino 30mg vía endovenosa cada 6 horas y evaluación por
neurocirugía, por lo que es referido en horas de la mañana para centro de mayor
complejidad para manejo multidisciplinario, donde se traslada y valoran, en vista de
no contar con criterios quirurgicos por neurocirugía contrarefieren a nuestro centro,
donde se reingresa en horas de la noche (08:00pm). Se le asocia Epamin 1 ampolla
cada 12 horas vía endovenosa, posterior se valora paciente quien presenta tos con
expectoración verdosa, al examen fisico cardiopulmonar se auscultan agregados tipo
crepitantes bibasales por lo que se le asocia diagnóstico de infección respiratoria baja
por broncoaspiración. Se le indica Ceftriaxona 1g cada 12 horas vía endovenosa ,dias
posteriores presenta hipertermia que persiste por más de dos horas de evolución a
pesar de administrar antipirético, además presenta agitación psicomotriz, temblor
generalizado. Paciente en regulares condiciones generales, febril temperatura
cuantificada en 39ºC persisten crepitantes bibasales, presenta somnolencia, ruidos
respiratorios disminuidos en base y crepitantes a nivel de tercio medio en ambos hemi
tórax, Extremidades con fuerza muscular disminuida en hemicuerpo derecho 3/5 según
Daniels. Neurológico, Glasgow 12/15 con afectación de pares craneales VII, IX, XI.
Paciente con mejoría clínica,en espera de TAC control y electrolitos ,se cumple días de
tratamiento con antibioticoterapia, es dado de alta medica a los 16 días de permanencia
en la institucion, en estables condiciones generales, leve desviacion de la comisura
labial hacia lado izquierdo hemiparesia derecha, fuerza muscular 4/5 se indica
 tratamiento ambulatorio y revaloración por consulta externa con especialista para
control y seguimiento

 HEMATOLOGIA COMPLETA Y QUIMICA SANGUINEA :

HEMATOLOGIA COMPLETA 31/01/2021 08/01/22

HEMOGLOBINA 15mg/dl 14,3mg/dl
HEMATOCRITO 45,5% 42%
PLAQUETAS 168.000 231000
GLOBULOS BLANCOS 5700 9600
NEUTROFILOS 76% 79%
LINFOCITOS 24% 19%
 QUIMICA SANGUINEA
UREA 24mg/dl 26mg/dl

CREATININA 0,8mg/dl 0,7mg/dl

GLICEMIA 110mg/dl 90mg/dl
ACIDO URICO 3,8mg/dl
CALCIO 8,0mg/dl
FOSFORO 3,3mg/dl
PROTEINAS TOTALES 6,8mg/dl
ALBUMINA 4,1mg/dl
GLOBULINA 2,7mg/dl
RELACION A/G 1,5mg/dl
COLESTEROL 145mg/dl
TRIGLICERIDOS 149mg/dl
SODIO 145
POTASIO 3,7