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Embarazo extrauterino
R. Ramanah, I. Marguier, N. Mottet, C. Magnin, D. Riethmuller

La incidencia de los embarazos extrauterinos (EEU) se estima en el 2% del total de

los embarazos. La trompa y particularmente la ampolla son las localizaciones más fre-
cuentes. Los principales factores de riesgo son todos maternos, a saber, antecedente de
EEU, tabaquismo, infección genital, dispositivo intrauterino, más de 35 años de edad,
microprogestágenos e infertilidad. El uso combinado de la determinación sérica de la
subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (␤hCG) y la ecografía transva-
ginal ha permitido mejorar el diagnóstico precoz. El concepto de nivel de actividad del
EEU se utiliza para mejorar la estrategia terapéutica: se propone la abstención en los EEU
muy poco activos (␤hCG < 1.500 UI/l) y el tratamiento con metotrexato en los EEU poco
activos (␤hCG < 5.000 UI/l), y se reserva el tratamiento quirúrgico por salpingotomía
o salpingectomía para los EEU activos. No se encuentran diferencias significativas en la
fertilidad posterior, independientemente de la opción de tratamiento elegida.
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Palabras clave: Embarazo extrauterino; Etiología; Diagnóstico; Tratamiento

Plan neal. En los países en desarrollo sigue siendo una amenaza

para la vida de las mujeres, y en los países desarrollados
■ Introducción 1 sigue siendo una de las principales causas de muerte en
el primer trimestre del embarazo. Su diagnóstico ganó en
■ Epidemiología 1 precocidad gracias a la determinación plasmática cuanti-
Incidencia 1 tativa de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica
Localización 2 humana (␤hCG) y a un mejor rendimiento de la ecografía
Factores de riesgo 2 transvaginal, que permite orientar gradualmente las preo-
■ Teorías etiológicas y patogénicas 3 cupaciones hacia temas como la fertilidad posterior, las
Anomalía de captación del ovocito 3 preferencias de la paciente y los costes. Sin embargo, este
Retraso en la migración 3 diagnóstico no debe ignorarse en ninguna mujer en edad
Reflujo tubárico 3 fértil, porque puede ser una urgencia vital que requiere
■ Diagnóstico positivo 3 un tratamiento quirúrgico inmediato en caso de ruptura
Manifestaciones clínicas 3 tubárica.
Formas clínicas 4
Pruebas complementarias 5
■ Diagnósticos diferenciales 8  Epidemiología
■ Conducta terapéutica 8
Tratamiento médico 8 Incidencia
Abstención terapéutica 10
La epidemiología del EEU incluye el estudio de su inci-
Tratamiento quirúrgico 10
dencia (número o proporción de nuevos casos por año),
Fertilidad posterior 11
sus factores de riesgo y sus consecuencias.
Laparotomía 11
La incidencia de EEU en los países desarrollados
Nuevas estrategias terapéuticas 11
estuvo en el rango de 100-175 EEU por año por cada
■ Conclusión 11 100.000 mujeres de 15-44 años en la década de 1980 [1] .
Después de este fuerte aumento vinculado al recru-
decimiento de las infecciones genitales, la incidencia
disminuyó en la década de 2000 para alcanzar 95 EEU por
 Introducción año por cada 100.000 mujeres, lo que corresponde a apro-
ximadamente el 2% de todos los embarazos [2] . Los datos
El embarazo extrauterino (EEU) o ectópico, del griego del registro de Auvernia indicaban que esta disminución
ektopos («fuera de lugar»), corresponde a la implantación sólo afectaba a los EEU en mujeres con anticoncepción
del trofoblasto fuera del útero, la mayoría de las veces en (disminución del 29%), mientras que los EEU sin anticon-
la trompa y raramente en el ovario o la cavidad perito- cepción continuaron aumentando (aumento del 17%),

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 54 > n◦ 3 > septiembre 2018
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E – 5-032-A-30  Embarazo extrauterino
Cuadro 1.
Distribución de la localización del embarazo extrauterino. Registro de Auvernia 1992-2001 (según Bouyer et al [5] ).
Cuerno Istmo Ampolla
n 41 201 1.175
% 2,4% 12,0% 70,0%
Cornual
EEU Ístmico
tubárico
Ampular
Ovárico
Útero
probablemente relacionados con infecciones persistentes
por Chlamydia y altos índices de tabaquismo en muje-
res en edad fértil [2] . A diferencia de los países en vías de
desarrollo, y aunque la mortalidad a causa de un EEU es
excepcional en países desarrollados, la mortalidad es de
todos modos evitable. En Francia, el último informe sobre
mortalidad materna refiere respectivamente siete (2,8%)
fallecimientos por EEU entre 2001-2003 y nueve (4,2%)
entre 2004-2006 [3] . En todo el mundo, esta tasa repre-
senta aproximadamente el 10% de las muertes maternas
y corresponde a un importante problema de salud pública
en el primer trimestre del embarazo [4] .
Localización
La trompa es la localización más frecuente de EEU. Los
sitios de implantación tubárica son la ampolla en el 70%
de los casos, el istmo en el 12%, el pabellón en el 11% y el
cuerno en el 2,4%, mientras que los sitios extratubáricos
son básicamente el ovario, el abdomen o el cuello uterino.
El registro de Auvernia da la frecuencia de EEU según su
localización [5] . Sus resultados se resumen en el Cuadro 1
y la Figura 1.
La implantación superficial intraluminal ocurre en el
56% de los embarazos ampulares [6] .
El trofoblasto se implanta superficialmente en la
mucosa tubárica. El embarazo se desarrolla en la luz de
la trompa, y el suministro vascular es bajo. La capa mus-
cular a menudo no está afectada. En este caso, la ruptura
tubárica es un fenómeno progresivo relacionado con la
acumulación de sangre en la trompa y está precedida
por hemorragias que se exteriorizan por la trompa. Estas
hemorragias a veces pueden despegar el huevo y causar
una curación espontánea. Este tipo de implantación per-
mite comprender una de las ventajas de la prueba del azul
de metileno durante la laparoscopia por EEU: una vez que
se descarta el diagnóstico de embarazo intrauterino (EIU),
podría permitir el «lavado» de la trompa bajo presión y
despegar un EEU incipiente de implantación superficial
sin traducción macroscópica.
La implantación extraluminal profunda es infrecuente
y sólo afecta al 7% de los casos [6] . El trofoblasto se des-
arrolla fuera de la luz y en más del 80% de los casos se
respetan las capas mucosa y muscular tubárica.
La implantación mixta se verifica en el 37% de los EEU
ampulares [6] . En la gran mayoría de estos casos, se obser-
van lesiones de las capas mucosa y muscular tubárica. El
trofoblasto invade la muscular, incluso puede rebasarla y
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
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Pabellón Ovario Abdomen Total
186 54 22 1.679
11,1% 3,2% 1,3%
Figura 1. Localización de
los embarazos extrauterinos.
Trompa de Falopio
Ovario
Cervical
Cuello
Vagina
seguir desarrollándose entre ella y el peritoneo. El sumi-
nistro vascular es considerable, por lo que las rupturas
tubáricas son más hemorrágicas en estos casos.
Los EEU cervicales sólo se observan en el 0,15% de los
casos [7] . Las localizaciones ováricas también son infre-
cuentes, con una incidencia del 0,15-3% [8] . En cambio,
la incidencia de los EEU en cicatrices por cesárea aumenta
de forma constante, con una estimación actual de un caso
por cada 1.800 embarazos [9] . En esta situación, el saco ges-
tacional se implanta en el miometrio en la antigua cicatriz
de una cesárea y puede ser responsable de ruptura uterina
y hemorragia masiva.
Factores de riesgo
Conocer los factores de riesgo permite realizar la pre-
vención primaria del EEU, identificar las poblaciones de
riesgo para una detección temprana y educar a las pacien-
tes tratadas con el fin de evitar las recidivas.
Antecedentes de infección genital o cirugía
tubárica
La infección lesiona la trompa, lo que impide una
migración normal del embrión.
Estudios previos [10, 11] han demostrado claramente que
casi la mitad de los EEU están relacionados con una infec-
ción genital, principalmente vinculada con la infección
por Chlamydia trachomatis. Además, el tratamiento precoz
de las infecciones por Chlamydia ha demostrado su efica-
cia al disminuir el riesgo de EEU [10] . En Suecia, la política
de detección con pruebas serológicas, tratamiento de las
parejas sexuales afectadas y creación de consultas desti-
nadas a las jóvenes menores de 35 años resultó en una
disminución simultánea de los índices de EEU y de infec-
ción por Chlamydia. Rantsi et al [11] publicaron en 2016
los resultados de un gran estudio prospectivo de casos y
controles sobre la asociación de infección por Chlamydia y
EEU. Al comparar el grupo EEU con los controles, se veri-
fica un riesgo relativo de 1,56 (intervalo de confianza [IC]
del 95% [1,20-2,03]). Li et al [12] han publicado un riesgo
relativo ajustado superior a 3,18 (IC 95% [2,64-3,84]).
La cirugía tubárica, con un riesgo relativo de 2,09 (IC
95% [1,49-2,93]) [11] , a menudo es una consecuencia de
una patología tubárica anterior y, por lo tanto, se puede
agrupar con factores infecciosos. El porcentaje de EEU
atribuible a todos los factores infecciosos es de alrededor
del 28% [1] .

Tabaco
Hay una correlación muy importante de tipo dosis-
efecto entre el tabaquismo y el riesgo de EEU. El
mecanismo de acción puede ser hormonal y/o una toxici-
dad directa de la nicotina sobre la motilidad tubárica [13] .
Este efecto sería transitorio, ya que al dejar de fumar el
riesgo se ubicaría en un nivel intermedio entre las mujeres
fumadoras y las que nunca han fumado [14] . El porcen-
taje de EEU atribuible al tabaco es casi similar al riesgo
infeccioso, estimado en alrededor del 30%.
Edad
El riesgo de EEU aumenta con la edad. Se ha demos-
trado mediante ajustes estadísticos que es la edad, y no
la acumulación con la edad de exposiciones a factores de
riesgo, lo que explica el aumento del riesgo de EEU. Este
incremento es mayor después de los 35-40 años [14] . Para
explicar el aumento de este riesgo se ha planteado la hipó-
tesis de una alteración cromosómica del producto del EEU,
pero no está demostrada.
Antecedentes ginecoobstétricos
Antecedentes de EEU
El riesgo de EEU se multiplica por 2-10 en las mujeres
que han tenido un EEU en el pasado [12, 14] . El EEU puede
ser una consecuencia directa, por ejemplo en el caso de
un antecedente de EEU cuyo tratamiento de salpingoto-
mía dejó una trompa lesionada en su lugar. Sin embargo,
es posible que el EEU ocurra debido a factores de riesgo
comunes con el antecedente obstétrico estudiado y que
el efecto de estos factores de riesgo se acumule de un
embarazo a otro.
Antecedentes de interrupción voluntaria
de embarazo y de aborto espontáneo
La asociación con el riesgo de EEU sería a través de
infecciones que ocurren en el momento del aborto. En
dos estudios franceses antiguos [14, 15] se señala un vínculo
causal que se ha confirmado en estudios más recientes [12] .
Dispositivo intrauterino (DIU) y antecedente de DIU
El riesgo de EEU es aproximadamente 10 veces mayor
en mujeres con DIU que en mujeres sin anticoncep-
ción [16, 17] . En realidad, el DIU previene mejor los EIU que
los EEU. Los dispositivos intrauterinos de cobre tendrían
un mayor riesgo de EEU que los dispositivos intrauteri-
nos de progesterona (cociente de probabilidades = 16,43
frente a 4,75) [12] .
El papel de la anticoncepción anterior por DIU en la
aparición de EEU probablemente se explique por una
inflamación persistente.
Microprogestágenos
La anticoncepción por microprogestágenos podría
resultar en una perturbación funcional del tránsito tubá-
rico de origen hormonal, responsable de reducir la
velocidad del transporte del huevo y una nidación ectó-
pica. Una revisión de datos clínicos informa que la
proporción de EEU en caso de fracaso de la anticoncep-
ción es de uno de cada 21 embarazos en las pacientes que
usan microprogestágenos [18] . En cambio, entre más de
200.000 usuarias de implantes anticonceptivos basados
en etonogestrel se informó un solo caso de EEU [19] , en el
que el fracaso pudo estar relacionado con el sobrepeso.
Infertilidad anterior y reproducción asistida
Las mujeres con antecedentes de infertilidad (definidos
por 2 años de búsqueda infructuosa de embarazo) tienen
un mayor riesgo de EEU que otras mujeres. Los vínculos
entre infertilidad y EEU son complejos porque el EEU es
a la vez causa y consecuencia de la infertilidad [20] .
En cuanto a los tratamientos de infertilidad, se ha obser-
vado un aumento del riesgo de EEU de forma recurrente
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Embarazo extrauterino  E – 5-032-A-30
en mujeres cuyos embarazos han sido inducidos, en par-
ticular por el citrato de clomifeno.
La gravedad de los EEU que ocurren durante técnicas de
reproducción asistida (TRA) se debe a la alta tasa de emba-
razos heterotópicos, es decir, a la asociación de un EIU y
un EEU. En la serie publicada por Alsunaidi, se observa un
13% de embarazos heterotópicos [21] . En caso de embarazo
obtenido por TRA, es fundamental no conformarse con la
visualización de un EIU activo, sino también visualizar
cuidadosamente los ovarios y el área entre el ovario y el
cuerno uterino para buscar un EEU asociado.
 Teorías etiológicas
y patogénicas
El trofoblasto sólo puede implantarse cuando el blasto-
cisto ya ha salido de la zona pelúcida, es decir, 4-5 días
después de la ovulación. En este momento, el embrión
se encuentra normalmente en la cavidad uterina. Para
que haya una implantación tubárica, es esencial que el
embrión esté en la trompa entre el cuarto y el séptimo
día.
Existen tres teorías.
Anomalía de captación del ovocito
La trompa no cumple su función de captación del ovo-
cito. Esto conduce a la fecundación en el fondo de saco
de Douglas. Este mecanismo explica la existencia de EEU
no tubáricos: ováricos o abdominales.
Retraso en la migración
La trompa no efectúa el transporte embrionario de
forma correcta, y 4-5 días después de la ovulación el huevo
todavía está en la trompa. La causa puede ser hormonal o
mecánica.
La progesterona favorecería la migración del huevo en
la trompa, mientras que el estradiol la frenaría. Por lo
tanto, un exceso de estradiol podría inducir esta asincro-
nía. Esto podría explicar la mayor incidencia de EEU en
mujeres con insuficiencia lútea [22] .
Las causas mecánicas son más obvias. Pueden consistir
en una perturbación de las células del músculo liso de las
trompas o de las células ciliadas. Los argumentos a favor
de esta teoría son muy numerosos: papel deletéreo de la
cirugía tubárica, frecuencia de adherencias en los EEU, fre-
cuencia de lesiones del segmento proximal de la trompa
en pacientes que han tenido EEU, deciliación frecuente
en pacientes con DIU, papel del tabaco.
Reflujo tubárico
El blastocisto normalmente llega a la cavidad uterina,
pero bajo el efecto de perturbaciones hormonales se
devuelve a la trompa 6-7 días después de la ovulación,
en un momento en que el trofoblasto es un tejido parti-
cularmente agresivo [23] . Este mecanismo permite explicar
los EEU después de la fecundación in vitro (FIV). A estos
mecanismos se agrega el caso de las transferencias embrio-
narias después de la FIV, durante las cuales uno o más
embriones pueden bajo presión pasar directamente del
catéter intracervical a las trompas.
 Diagnóstico positivo
Manifestaciones clínicas
La exploración física es el requisito previo en la estrate-
gia de detección de un EEU. El objetivo sería efectuar un
diagnóstico precoz, ya que un retraso en el diagnóstico es
3
E – 5-032-A-30  Embarazo extrauterino
“ Punto importante
Para recordar
Cualquier metrorragia en una mujer en edad fértil
es un EEU hasta que se demuestre lo contrario.
La determinación de la concentración de ␤hCG
y la ecografía transvaginal son los dos exámenes
clave.
Una concentración de ␤hCG mayor de
1.000 UI/ml, la vacuidad uterina y una masa
laterouterina están fuertemente a favor de un
EEU.
La ruptura tubárica con hemoperitoneo es una
urgencia quirúrgica vital.
responsable de un aumento de la morbilidad, en relación
con la aparición de una ruptura tubárica. Por lo tanto, es
necesario identificar una población «de riesgo» en la que
deben implementarse los procedimientos de diagnóstico
adecuados. El primer paso en esta estrategia de diagnóstico
es la anamnesis.
Anamnesis
Dado que el EEU está, por definición, relacionado con la
presencia de células trofoblásticas, hay que buscar signos
de embarazo. El diagnóstico de EEU a menudo no se hace
simplemente porque no se ha mencionado la posibilidad
de embarazo.
La amenorrea y los signos simpáticos de embarazo
(náuseas, vómitos, tensión mamaria) permiten orientar el
diagnóstico, aunque la fiabilidad de la anamnesis es insufi-
ciente para descartar un embarazo [24] . A veces hay formas
atípicas en las que el retraso de las menstruaciones es
inconstante, ya que las metrorragias suelen interpretarse
erróneamente como menstruaciones y los signos simpáti-
cos de embarazo pueden estar ausentes.
En mujeres embarazadas que consultan de urgencia, la
probabilidad de un EEU depende de varios signos:
• metrorragia, usualmente negruzca o sepia, en gene-
ral escasa. La existencia de metrorragia orienta hacia
una evolución anormal del embarazo, pero sus carac-
terísticas no necesariamente permiten el diagnóstico
diferencial entre aborto espontáneo, EEU y EIU normal-
mente evolutivo. Por el contrario, la metrorragia puede
estar ausente en las formas tempranas;
• dolor abdominopélvico a menudo lateralizado, espon-
táneo, sean cuales sean sus características. En el EEU se
pueden ver todas las semiologías dolorosas. Los dolores
a veces pueden faltar en algunos casos.
Exploración física
En la exploración física, se puede encontrar:
• dolor lateralizado en la palpación abdominal;
• dolor de rebote o defensa (signos de irritación perito-
neal);
• dolor con la movilización uterina;
• metrorragia de color sepia en la exploración con espé-
culo;
• en el tacto vaginal, el útero es más pequeño que la
edad supuesta del embarazo. Hay una masa lateroute-
rina dolorosa y el fondo de saco de Douglas está sensible
(indicio de un derrame incipiente).
La presentación clínica a menudo es engañosa porque
los síntomas pueden simular el aborto espontáneo. Ade-
más, hasta un tercio de las mujeres no tienen ningún
síntoma particular [25] . Ante cualquier mujer en período
de actividad genital que consulta por metrorragias o por
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dolor pélvico, el primer diagnóstico que hay que sospe-
char es el EEU.
El cuadro típico asocia dolor pélvico, amenorrea y
metrorragia.
Formas clínicas
Ruptura tubárica
La ruptura catastrófica de un EEU es una urgencia qui-
rúrgica que compromete el pronóstico vital. Presenta el
cuadro clásico de un shock hemorrágico por hemoperito-
neo con:
• presión arterial baja;
• pulso acelerado;
• mareo, lipotimia;
• defensa en la palpación abdominal;
• escapulalgia;
• dolor intenso durante el tacto vaginal: «grito del
Douglas».
Corresponde a la evolución final de un hematosalpinge
o a la invasión de la pared tubárica por el trofoblasto. La
ruptura es más hemorrágica cuando la implantación del
EEU es proximal (intersticial o ístmica) o sucede al lado
del mesosalpinge.
Hematocele enquistado
El hematocele enquistado es una forma rara, que corres-
ponde a una ruptura antigua de evolución insidiosa. Su
presentación clínica es patognomónica del EEU:
• en la anamnesis: dolor pélvico de varios días o semanas
de evolución, metrorragia, a veces episodios sincopales;
• en la exploración física: defensa infraumbilical incons-
tante, fondo de saco de Douglas ocupado, hiperálgido
en el tacto vaginal.
En la serie de Bedi [26] , hay 22 casos formalmente diag-
nosticados por examen histológico. Hay que tener en
cuenta que en alrededor del 50% de los casos la ␤hCG
es negativa. El hematocele parece ocurrir después de una
ruptura tubárica insidiosa o un aborto tuboabdominal.
Asociación de embarazo extrauterino
y embarazo intrauterino (heterotópico)
La asociación de EEU y EIU es excepcional fuera del
contexto de TRA. La agravación del dolor o la existencia
de una masa anexial deben hacer pensar en el diagnóstico
ante la certeza de un EIU. El tratamiento se complica por
la preocupación de preservar el EIU si es posible.
Embarazo extrauterino de localización
inusual
Estas ectopias gravídicas son muy raras.
EEU intersticial, angular y cornual
Estas tres entidades a menudo se agrupan en un aspecto
clínico y un tratamiento idénticos. En el sentido estricto
del término, el embarazo intersticial se desarrolla en la
porción intramural de la trompa. El EEU angular se des-
arrolla a la altura del ostium tubárico en el fondo del
cuerno uterino. Un EEU implantado en el cuerno rudi-
mentario de un útero bicorne se define como cornual. El
desarrollo de estos tipos de EEU es más largo y las manifes-
taciones clínicas más tardías. Sin embargo, la ruptura es
frecuente y a menudo brutal, con un cuadro de hemorra-
gia catastrófica.
EEU ovárico
Se define por la presencia de tejido embrionario injer-
tado en el ovario. El diagnóstico se basa en cuatro criterios:
• las trompas están sanas en ambos lados;
• el saco ovular ocupa el lugar anatómico del ovario;
• ovario y EEU están conectados al útero por el ligamento
uteroovárico;

• presencia de tejido ovárico en la pared del saco ovular.
Sin embargo, está claro que el embarazo ovárico debe
distinguirse del aborto tuboabdominal de un EEU ampu-
lar o del pabellón, con la presencia de trofoblasto más o
menos implantado en la pared ovárica.
Embarazo cervical
Es la más rara de las localizaciones ectópicas del emba-
razo. El embarazo cervical puro es incompatible con la
obtención de un feto viable y, por lo tanto, su evolución
debe interrumpirse tan pronto como se haga el diag-
nóstico. En cambio, un embarazo cervicoístmico puede
progresar a la viabilidad. El embarazo cervical puede ser,
en ausencia de diagnóstico y tratamiento, responsable de
complicaciones hemorrágicas graves.
Embarazo abdominal
Se define por una implantación trofoblástica en la gran
cavidad celómica en el peritoneo, en general en áreas
favorables a la inserción de la placenta, como las asas
intestinales y el epiplón. Compromete el pronóstico vital
materno.
Pruebas complementarias
Determinación de las ␤hCG plasmáticas
La sospecha de EEU se basa en la presencia de uno o más
signos de alarma en una mujer embarazada. Ahora bien,
la fiabilidad de la anamnesis y de la exploración física es
insuficiente para descartar un embarazo. En la práctica,
cuando una mujer en período de actividad genital con-
sulta por uno o más de los signos de alarma enumerados
(cf supra), el diagnóstico de embarazo debe realizarse sis-
temáticamente mediante la determinación plasmática de
␤hCG.
La hCG es una hormona glucoproteica compleja secre-
tada en la sangre materna por el blastocisto, incluso antes
de la etapa de implantación. Está compuesta por las subu-
nidades alfa y beta. La subunidad beta es detectable en el
plasma ya en el décimo día postovulatorio en presencia
de la fecundación del ovocito. La determinación plasmá-
tica cuantitativa de ␤hCG no proporciona información
sobre la localización del embarazo o el término. Se ha esta-
blecido que, en un embarazo normalmente evolutivo, las
concentraciones plasmáticas de ␤hCG se duplican cada
48 horas [27] , aun cuando en un estudio de 2004 se haya
sugerido que el aumento más lento asociado con la viabi-
lidad sería del 53% después de 48 horas [28] . Un embarazo
anormal (no evolutivo o ectópico) debe sospecharse si la
concentración de ␤hCG no aumenta al menos un 66% en
48 horas [29] .
El resultado de esta determinación siempre debe con-
frontarse con las imágenes ecográficas. Con el desarrollo
de pruebas de imagen por ultrasonido, se ha introducido
la noción de zona discriminante para la determinación
de la concentración plasmática de ␤hCG, es decir, un
límite por encima del cual una imagen debe visualizarse
de forma constante en la ecografía. El estudio prospectivo
de Mol et al con 354 pacientes sospechosas de tener EEU
usando curvas ROC (receiver operating characteristic, carac-
terística operativa del receptor) mostró que el umbral de
discriminación de una sola determinación plasmática de
␤hCG variaba según los hallazgos de la ecografía vaginal:
1.500 UI/l en presencia de masa anexial o derrame en el
fondo de saco de Douglas, 2.000 UI/l en ausencia de signo
ecográfico evocador, con una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 99% para el diagnóstico de EEU [30] . Este
umbral se establece en 6.500 UI/l para una ecografía supra-
púbica. Sin embargo, estos límites dependen en parte de
la experiencia del ecografista. Por debajo de estos umbra-
les, cuando la ecografía no es relevante, la repetición de
las determinaciones de ␤hCG es más informativa y tiene
en cuenta no el valor absoluto, sino la variación de las
concentraciones. Sin embargo, para un análisis correcto,
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es conveniente que las determinaciones se efectúen en el
mismo laboratorio con el mismo kit de análisis clínico.
Este enfoque permite prescindir de conocimiento preciso
de la fecha de la última menstruación normal.
Ahora se ha demostrado que el riesgo de ruptura tubá-
rica no es proporcional a la concentración de ␤hCG. En
una serie de 693 EEU, la distribución de las concentra-
ciones de ␤hCG es la misma en el grupo de EEU rotos
(n = 234) que en el de EEU no rotos (n = 459), y el 11% de
las mujeres con un EEU roto tienen una concentración de
␤hCG por debajo de 100 UI/l [31] .
Progesteronemia
Durante las primeras 8-10 semanas de embarazo, las
concentraciones de progesterona en la sangre cambian
poco. El concepto de progesteronemia baja en caso de
EEU es interesante. Sin embargo, el debate sigue abierto
en cuanto a si esta determinación realmente permite la
discriminación entre EEU y aborto espontáneo o sólo una
distinción entre embarazo no viable (EEU o EIU detenido)
y EIU viable. Una concentración de progesterona inferior
a 15 nmol/l se asocia con aborto espontáneo en el 85% de
los casos, con EEU en el 14% y con embarazo evolutivo
en el 0,2% [32] .
Al comparar dos estrategias de detección por deter-
minación de la progesterona y por la asociación
␤hCG-ecografía transvaginal, la primera ha demostrado
poco interés diagnóstico [33] . Este resultado simplemente
refleja el hecho de que las concentraciones de ␤hCG y
progesterona están relacionadas durante el embarazo.
Por otro lado, las pacientes con estimulación ovárica
en TRA tienen altas concentraciones de progesterona,
incluso en presencia de EEU [34] . La estimulación ovárica
para la inseminación intrauterina o para la FIV promueve
la multiplicidad del cuerpo lúteo, mientras que en la con-
cepción espontánea la progesterona es secretada por un
solo cuerpo amarillo. Además, la mayoría de las pacientes
reciben suplementos de progesterona durante la fase lútea
y al inicio del embarazo.
Así, en concepción espontánea, la determinación de
la progesterona es discriminatoria para el diagnóstico de
vitalidad de un embarazo joven. Es poco eficiente de
forma aislada para el diagnóstico diferencial entre EEU y
aborto espontáneo. En TRA, aunque las concentraciones
de progesterona tienden a ser más bajas en caso de EEU, no
se define ningún umbral debido a las amplias variaciones.
Creatina cinasa
La creatina cinasa es una enzima contenida en las célu-
las musculares lisas de las trompas. La erosión de la capa
muscular tubárica por el embarazo podría aumentar las
concentraciones séricas de creatina cinasa.
Lavie [35] efectivamente había concluido en un aumento
significativo de las concentraciones en 17 pacientes con
un embarazo tubárico documentado. Estos resultados fue-
ron confirmados por Katsikis et al [36] en 40 pacientes con
EEU, en las que encontró concentraciones significativa-
mente más altas de creatina cinasa que en las mujeres con
EIU evolutivos o detenidos. Sin embargo, no se encontró
un umbral de consenso de la determinación con un valor
predictivo relevante. Por lo tanto, aparte de los protoco-
los de investigación, esta determinación actualmente no
tiene lugar en el marco del diagnóstico de EEU.
Factor de crecimiento vascular endotelial
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
es un factor angiogénico involucrado no sólo en el
crecimiento vascular, la remodelación, la permeabilidad
endometrial y el crecimiento del trofoblasto, sino tam-
bién en el desarrollo vascular del embrión; todos son pasos
esenciales de la implantación y la placentación. En condi-
ciones de implantación desfavorables, como durante una
5
E – 5-032-A-30  Embarazo extrauterino
implantación tubárica, se puede esperar que el cuerpo
responda aumentando la producción de VEGF para com-
pensar estas condiciones adversas.
Así, Daponte et al [37] han descrito concentraciones
séricas de VEGF más altas en caso de EEU (mediana
de 227,2 pg/ml) que de EIU no evolutivo (mediana de
107,2 pg/ml) (p > 0,001). Concluyeron que la determina-
ción del VEGF podría ser un marcador útil de EEU y han
sugerido el valor umbral de 174 pg/ml para el diagnóstico.
Sin embargo, otros autores han obtenido resultados con-
tradictorios respecto al interés de esta determinación [38] .
De todos modos, esta determinación parece promete-
dora en la medida en que, a diferencia de la progesterona
y la ␤hCG, el VEGF ejerce una acción en el trofoblasto y
también en el endometrio.
Metaloproteasa 12 (ADAM-12)
En humanos, ADAM-12 se expresa en el primer
trimestre en el citotrofoblasto y el lado apical del sincitio-
trofoblasto, donde promueve la fusión sincitial dentro del
trofoblasto [39] . Dado que ADAM-12 está involucrada en la
implantación normal del embarazo, las concentraciones
bajas estarían a favor de una implantación anormal. Así,
varios autores han encontrado una sensibilidad de esta
determinación en el diagnóstico de EEU en pacientes con
concentraciones bajas de ␤hCG [40, 41] .
Ecografía
Los adelantos en el diagnóstico por imagen, en particu-
lar con la ecografía vaginal, han influido en relación con
el EEU y permiten un diagnóstico cada vez más temprano.
La ecografía transvaginal sola permite localizar un emba-
razo de forma precoz en más del 90% de los casos y un
EEU en el 73,9% de los casos [42] .
La informatividad de la ecografía transvaginal está con-
dicionada por la calidad del ecógrafo (fecha de instalación,
frecuencia del transductor), la calidad de la preparación y
la posición de la paciente (paciente con vejiga vacía, en
posición ginecológica sobre una camilla ginecológica para
orientar el transductor debajo del plano horizontal), la
técnica aplicada (cortes longitudinales y luego transversa-
les, exploración dinámica con movilización de los anexos)
y la experiencia del operador. La ecografía acoplada al
diagnóstico biológico juega un papel fundamental en el
tratamiento de la sospecha de EEU.
La vía abdominal rara vez se usa en esta indicación
porque necesita una vejiga en repleción y requiere trans-
ductores de baja frecuencia y menor resolución. Sin
embargo, la ecografía transvaginal puede ser insuficiente
en algunos casos raros, relacionados con la presencia de
fibromas o un útero en retroversión, en los que la ecografía
abdominal puede corregir el diagnóstico [43] .
El diagnóstico de embarazo siempre debe considerarse
por principio en una mujer en período de actividad
genital. Cuando el diagnóstico de embarazo no está con-
firmado (determinación de ␤hCG no efectuada o estudio
en curso), en la ecografía transvaginal, aparte de la visua-
lización del huevo, se buscarán dos signos asociados casi
constantes que evocan la posibilidad de embarazo.
Cuerpo amarillo gravídico
Es un cuerpo amarillo típico y a menudo voluminoso,
incluso quístico. No tiene ninguna característica particu-
lar en relación con la localización intra o extrauterina del
embarazo. Sin embargo, en caso de EEU, este cuerpo ama-
rillo se localiza con mayor frecuencia (el 85% de los casos)
del mismo lado que el EEU [44] . Por lo tanto, el huevo
ectópico o el hematosalpinge deben buscarse, de forma
prioritaria, cerca del ovario «activo».
Endometrio decidualizado
La «decidualización» es la transformación histológica
que sufre el endometrio en el embarazo, indepen-
dientemente de su ubicación. En la ecografía, el
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2
1
Figura 2. Ecografía transvaginal que muestra hemoperitoneo
(2) del fondo de saco rectouterino con hematosalpinge (1).
endometrio decidualizado suele ser grueso (10-15 mm)
y moderadamente hiperecogénico de forma difusa. Este
engrosamiento endometrial no es informativo y no per-
mite excluir o confirmar un EEU, cualquiera sea la
concentración de ␤hCG. Así, el grosor endometrial es de 2-
20 mm en caso de EEU, de 2-22 mm en los EIU evolutivos
y de 2-18 mm en los abortos espontáneos [45] .
De todos modos, la ecografía debe confrontarse impe-
rativamente con la determinación cuantitativa de ␤hCG.
Signos indirectos de EEU
Vacuidad uterina. La asociación de una concentra-
ción de ␤hCG superior a 1.000 UI/l y una vacuidad uterina
en ecografía transvaginal son elementos esenciales de
orientación del diagnóstico de EEU, y el umbral de visi-
bilidad del embrión es de alrededor de 3.000 UI/l [46] . El
umbral es de 1.500 UI/l si se quiere descartar un EIU no
evolutivo en presencia de un derrame pélvico o de una
masa anexial y de 2.000 UI/l si no hay anomalías ecográ-
ficas [30] .
Así, la evidencia de un saco gestacional intrauterino que
contiene un embrión o una vesícula umbilical práctica-
mente excluye el diagnóstico de EEU. La asociación entre
EEU y EIU espontáneo es excepcional (uno de cada 3.000-
10.000), fuera del contexto de TRA (1%). Por lo tanto,
se recomienda realizar sistemáticamente exámenes eco-
gráficos precoces (6-8 semanas de amenorrea). En efecto,
además del contexto álgico pélvico habitual, se pierden
los signos de alarma ecográficos usuales:
• los ovarios estimulados son grandes, dolorosos, y pue-
den ocultar el huevo ectópico;
• el derrame peritoneal es común;
• los anexos son a menudo patológicos (hidrosalpinge,
piosalpinge, endometriosis).
Seudosaco gestacional. En caso de EEU, el endo-
metrio decidualizado puede adquirir un gran volumen,
sangrar o desprenderse de la pared uterina, y dar lugar a la
apariencia engañosa de seudosaco. Es una imagen hipoe-
cogénica de algunos milímetros de diámetro, hipotónica,
cuyos límites no tienen la nitidez de los contornos gruesos
de la corona trofoblástica. Su situación es mediocavitaria
en comparación con el saco gestacional, que es excéntrico.
El diagnóstico de EEU no puede formularse únicamente
por un aspecto de seudosaco en la ecografía. En efecto,
no es posible distinguir ecográficamente un seudosaco
en el contexto del EEU de un aborto muy precoz [47] . La
evolución clínica y biológica y el control por ecografía
diferencian un saco intrauterino de un seudosaco o un
embarazo abortado.
Hemoperitoneo. En la ecografía, el hemoperitoneo
corresponde a un derrame de líquido en el fondo de
saco rectouterino de Douglas (Fig. 2), visible como un
área anecogénica de tamaño variable ubicada detrás del
útero. El valor diagnóstico del derrame aumenta con su
volumen [48] . El EEU sangra debido a la erosión de los
vasos tubáricos por vellosidades trofoblásticas. La sangre
es evacuada gradualmente por el orificio tubárico, pero

3 En caso de duda sobre la localización de la imagen anexial,
1 son útiles la palpación abdominal para tratar de movilizar
2 ecografía también es esencial por debajo de este umbral.
Figura 3. Ecografía transvaginal que muestra un útero vacío
(3), una masa laterouterina (2) y el ovario derecho (1) con un
cuerpo amarillo.
a veces la ruptura de la trompa o la abertura de una
arteria grande pueden causar hemorragia masiva e inun-
dación peritoneal. La ausencia de líquido en el fondo de
saco de Douglas no puede excluir de ninguna manera el
diagnóstico de EEU. El hemoperitoneo masivo ocupa los
espacios parietocólicos y, por detrás del hígado, el receso
interhepatorrenal de Morrison. Cabe subrayar la impor-
tancia del estudio de la cavidad abdominal mediante la
ecografía transparietal, que debe ser sistemática en caso
de sospecha de EEU. Así, el volumen del hemoperitoneo
además del estado clínico (estado hemodinámico, defensa
abdominal), proporciona información sobre la gravedad
del EEU. En caso de ruptura tubárica, la ecografía habi-
tualmente encuentra una masa anexial asociada con un
derrame peritoneal más o menos abundante. La ausencia
de derrame del fondo de saco de Douglas suele indicar
que la trompa no está rota. En cambio, la presencia de
un derrame peritoneal (excepto hemoperitoneo masivo)
no es necesariamente sinónimo de ruptura tubárica. En
efecto, también puede ser un derrame de origen ovárico
(ruptura del quiste ovárico asociada con EIU).
Signos directos de EEU
La masa laterouterina sospechosa permite localizar el
EEU (Fig. 3).
Saco gestacional extrauterino. Un huevo embrio-
nado vivo fuera del útero constituye una evidencia 100%
fiable para el diagnóstico positivo de EEU, pero este signo
sólo está presente en 10-20% de los casos. El anillo ovu-
lar anexial es más frecuente y corresponde a un EEU más
joven o no evolutivo. En ausencia de un embrión vivo, el
diagnóstico es menos formal, pero sigue siendo muy pro-
bable cuando hay una corona trofoblástica clara o una
vesícula umbilical. A veces hay una imagen ecogénica
heterogénea de 3-9 mm, poco específica en la ecografía
pero muy sospechosa en este contexto. El diagnóstico de
EEU por visualización del saco ectópico se obtiene en el
48-73,9% de los casos de EEU [42] .
Hematosalpinge. Es una trompa dilatada con un gran
coágulo y algunos restos ovulares. En ecografía es el signo
más frecuente, representado por una masa ecogénica,
redondeada u oval, raramente muy grande (3-6 cm), latero
y retrouterina, distinta del ovario. Esta imagen se halla en
el eje de la trompa. La masa es en gran parte avascular,
excepto a nivel del trofoblasto, donde puede estar dentro
del hematosalpinge.
Rendimiento de la ecografía en el diagnóstico del EEU
Brown ha efectuado una revisión de las publicacio-
nes [49] sobre los rendimientos de la ecografía en el
diagnóstico de EEU. El mejor criterio ecográfico es la
presencia de una masa anexial, siempre que no sea un
simple quiste ni una lesión intraovárica. La presencia de
una masa anexial tiene una especificidad del 98,9% con
una sensibilidad del 84,4%, mientras que los valores pre-
dictivos positivos y negativos son del 93,6% y del 97%.
Por lo tanto, es importante diferenciar las imágenes intra
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Embarazo extrauterino  E – 5-032-A-30
y extraováricas. En efecto, las imágenes intraováricas se
deben más a menudo a alteraciones del cuerpo amarillo.
la masa y la visualización de los folículos. Se sospecha que
cualquier masa en la que no hay folículos es extraovárica.
El interés de la ecografía es obvio si la concentración de
␤hCG está por encima del umbral de discriminación. La
Así, en el estudio de Counselman [50] , de 18 pacientes con
un EEU demostrado y una concentración de ␤hCG infe-
rior a 1.000, 16 tienen signos ecográficos sugestivos de
EEU.
Límites de la ecografía
Varios estudios [51–53] han demostrado que en caso de
sospecha clínica de EEU, el 8-28% de las pacientes con eco-
grafía «normal» tienen un EEU. La ecografía «normal» no
excluye el diagnóstico de EEU. En caso de sospecha clínica
de EEU con ␤hCG positiva, es conveniente repetir la eco-
grafía. Además, hay que recordar que la ecografía siempre
debe interpretarse teniendo en cuenta la concentración
de ␤hCG.
Doppler
Un aumento significativo del flujo en la trompa, vin-
culado a la invasión trofoblástica, puede facilitar el
diagnóstico de EEU [54] . En efecto, el índice de resistencia
medido al nivel de la trompa afectada disminuye un 20%
en caso de embarazo tubárico. El Doppler también permi-
tiría apreciar la vitalidad de un EEU. En los EEU viables, la
corona trofoblástica está rodeada por una corona vascular,
mientras que las bolsas de los EEU no viables (que pueden
sanar de forma espontánea) están rodeadas por hasta tres
ecos Doppler [55] . La existencia de un flujo arterial en el
endometrio permite reducir la probabilidad de EEU, pero
hay falsos positivos. En cambio, la existencia de un flujo
venoso endometrial o la ausencia de cualquier flujo en el
endometrio no tienen valor diagnóstico [56] . Además, el
Doppler color puede ayudar en el diagnóstico de EEU al
especificar la localización del cuerpo amarillo.
La resistencia vascular en arterias uterinas y arterias
espirales disminuye a medida que un EIU avanza. En caso
de EEU, las mediciones repetidas del índice de resistencia
permanecen constantes en las arterias uterinas [57] .
Ningún estudio prospectivo ha demostrado la supe-
rioridad de la asociación de ecografía Doppler-␤hCG en
comparación con ecografía-␤hCG.
Ecografía tridimensional
En el EIU, la invasión del endometrio causa la deforma-
ción de la cavidad, que se vuelve asimétrica, mientras que
en EEU el endometrio suele mantener una forma simé-
trica.
En un estudio se investigó la forma del endometrio en
el plano frontal. La asimetría se verifica en el 83% de los
EIU, mientras que la cavidad es simétrica en el 90% de los
EEU [58] .
También en estos casos hay falsos positivos. En efecto,
en el EEU una colección de sangre endometrial (seu-
dosaco) puede deformar la cavidad. Así, la ecografía
tridimensional es de poco interés en el EEU, excepto tal
vez para identificar embarazos ectópicos de una ubicación
particular, como en la cicatriz de cesárea [59] .
Culdocentesis
La culdocentesis permite, por un lado, verificar la natu-
raleza de un derrame del fondo de saco de Douglas
y, por otro lado, calcular la proporción concentración
de ␤hCG del líquido peritoneal/concentración de ␤hCG
sérica. Oettinger ha estudiado esta proporción en una serie
de 62 pacientes y ha demostrado que, en caso de EEU, las
concentraciones peritoneales de ␤hCG eran superiores a
las concentraciones séricas, mientras que en caso de EIU
estas concentraciones eran similares [60] . Hasta donde se
7
E – 5-032-A-30  Embarazo extrauterino
sabe, en la actualidad ningún algoritmo de diagnóstico
utiliza esta relación. El interés de esta técnica invasiva
parece limitarse al caso en que la ecografía y la determi-
nación de ␤hCG no son accesibles en la urgencia.
Histerosalpingografía
Aunque la histerosalpingografía sigue siendo un
método excelente para la evaluación de las trompas, está
contraindicada en el embarazo debido a la radiación.
Mientras no se haya descartado un EIU viable, este exa-
men no tiene lugar en el diagnóstico de EEU.
Histeroscopia
Permite verificar la vacuidad uterina y así distinguir un
EEU de un EIU no evolutivo. Su interés es limitado tras
la mejora constante de los rendimientos de los nuevos
ecógrafos.
Tomografía computarizada y resonancia
magnética
Las mujeres embarazadas no pueden someterse a tomo-
grafía computarizada (TC) debido a la irradiación. Los
casos de diagnóstico de EEU mediante TC son excepciona-
les y se realizaron en una situación de abdomen quirúrgico
antes del resultado de la ␤hCG. La TC permite identificar
el origen del hemoperitoneo con precisión. También es
útil para buscar un embarazo ectópico extrapélvico, por
ejemplo con implantación en el hígado, donde la ecogra-
fía transvaginal es infructuosa [61] .
Los equipos japoneses han estudiado la resonancia
magnética (RM) para el diagnóstico de EEU, con una sen-
sibilidad del 80% y una especificidad del 100% [62, 63] . La
RM revela un realce de la pared tubárica que permite
visualizar e incluso datar el hematosalpinge. Sin embargo,
estos resultados no pueden justificar el coste adicional que
genera.
Raspado uterino y biopsia endometrial
El raspado uterino o la biopsia endometrial se pueden
usar como herramienta diagnóstica en caso de nivel no
evolutivo entre 1.000 y 1.500 UI de la concentración de
␤hCG, asociado a un útero vacío en la ecografía trans-
vaginal. Así, en el 40% de estas pacientes, la ausencia de
vellosidades coriales estaría a favor de un EEU [64] . Además,
esta probabilidad persiste en ausencia de una disminu-
ción de al menos el 15% de la concentración de ␤hCG
12 horas después del raspado, sobre todo si en el estudio
histológico no se observa ninguna vellosidad corial [65] .
Sin embargo, en la práctica corriente, esta estrategia se
usa poco en primera línea porque la mayoría de los EIU
detenidos evacuan de forma espontánea y a menudo hay
un plazo para obtener resultado histológico. En cambio,
el raspado uterino debe efectuarse de forma sistemática
durante la laparoscopia por EEU sin embarazo ectópico
encontrado en situación intraperitoneal.
Laparoscopia diagnóstica (Fig. 4)
La mejora en el rendimiento de la ecografía asociada a
la determinación de ␤hCG ha reducido de forma significa-
tiva el uso de la laparoscopia para confirmar el diagnóstico
de EEU. A expensas de la anestesia general, en casos
dudosos, la exploración laparoscópica puede localizar y
permitir el tratamiento de este EEU. De lo contrario, se
debe efectuar un raspado uterino adicional (cf supra).
 Diagnósticos diferenciales
El diagnóstico de EEU siempre debe hacerse en una
mujer en edad fértil con metrorragias o dolor pélvico,
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
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2
3
Figura 4. Vista laparoscópica de un embarazo extrauterino
tubárico. 1. Fondo de saco vesicouterino; 2. útero; 3. embarazo
extrauterino tubárico no roto.
con o sin amenorrea. La determinación de la concentra-
ción de βhCG debe ser sistemática. Si la determinación
de βhCG es positiva y se ha descartado un EEU, también
puede tratarse de uno de los diagnósticos siguientes:
• aborto espontáneo;
• EIU hemorrágico;
• embarazo molar.
En ausencia de embarazo, los diagnósticos que hay que
descartar serían:
• torsión de anexo;
• ruptura de quiste del ovario;
• torsión de un fibroma pediculado;
• infección tubárica: salpingitis, piosalpinge, hidrosal-
pinge;
• patologías urológicas: pielonefritis, cólico nefrítico;
• patología digestiva: apendicitis aguda.
 Conducta terapéutica
El nivel de actividad del EEU es el factor determinante
en la elección del tratamiento [66] . Cuanto más activo es
el EEU, mayor es el riesgo de ruptura tubárica o la ruptura
ya se ha producido. En estas pacientes, cualquier intento
de tratarlas médicamente es muy probable que resulte en
un fracaso terapéutico. Para ofrecer ayuda en esta elec-
ción del tratamiento, varios autores han propuesto escalas
terapéuticas. Así, en el estudio DEMETER [67] se usó una
puntuación que incluye dolor, semanas de amenorrea,
concentración de ␤hCG y de progesterona, tamaño del
hematosalpinge y magnitud del hemoperitoneo, mientras
que Elito et al [68] han agregado las características eco-
gráficas (embrión vivo, anillo tubárico, Doppler color) al
tamaño del hematosalpinge y a las concentraciones de
␤hCG.
Aunque la progesteronemia se incluye en la escala pre-
terapéutica de Fernández et al [69] (Cuadro 2), no existe
consenso respecto a un valor umbral de 10 ng/ml. Así,
para evaluar el nivel de actividad del EEU se recomienda
usar un solo parámetro biológico, a saber, la concentra-
ción de ␤hCG [66] .
En resumen, un EEU se considera inactivo si la concen-
tración de ␤hCG es inferior a 5.000 UI/l, sin actividad
cardíaca, en una paciente asintomática con un estado
hemodinámico estable.
Tratamiento médico
El tratamiento médico del EEU brinda resultados en tér-
minos de eficacia que lo convierten en una alternativa real
 Embarazo extrauterino  E – 5-032-A-30

Cuadro 2.
Escala preterapéutica de Fernández [69] (posibilidad de trata-
miento médico para una puntuación por debajo de 13). “ Punto importante
1 2 3
Días de amenorrea > 49 49-42 ≤ 42 Contraindicaciones de un tratamiento
␤hCG (UI/l) ≤ 1.000 1.000-5.000 > 5.000
médico con metotrexato
• Estado hemodinámico inestable (sangrado
Progesterona (ng/ml) ≤5 5-10 > 10
activo, ruptura tubárica)
Dolor Ausente Provocado Espontáneo • Concentración de ␤hCG > 5.000 UI/l
Hematosalpinge (cm) ≤1 1-3 >3 • Hemoperitoneo > 100 ml
Hemoperitoneo (ml) 0 1-100 > 100 • Hematosalpinge > 3 cm
␤hCG: subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana.
• Embrión con actividad cardíaca visible en la eco-
grafía
al tratamiento quirúrgico. Según indicaciones precisas, el • Contraindicación médica al metotrexato
tratamiento de referencia es el metotrexato, cuya efica-
• Mala observancia y poca aceptación del trata-
cia fue comunicada por primera vez por Tanaka et al [70]
en 1982. La dosis que se usa en el EEU es de 1 mg/kg o miento
50 mg/m2 . • Duda diagnóstica

[54, 57]
Indicaciones

• Paciente poco sintomática o asintomática. causa una destrucción celular parcial pero suficiente para
• Estado hemodinámico estable. interrumpir la señal hormonal endógena y provocar la
• Concentración de ␤hCG inferior a 5.000 UI/l (EEU poco regresión del EEU.
activo).
• Hemoperitoneo mínimo (< 100 ml) o ausente. Efectos secundarios
• Hematosalpinge < 3 cm.
Además de su efecto celular antiproliferativo, el meto-
• Ausencia de actividad cardíaca visible en la ecografía.
trexato es responsable de efectos secundarios, entre los
• Paciente multioperada.
cuales los más comunes son: estomatitis, leucopenia, náu-
• Síndrome adherencial importante.
seas con dolor abdominal, alopecia y elevación de enzimas
• Obesidad mórbida.
pancreáticas.
• Contraindicaciones para la anestesia.
Las contraindicaciones al metotrexato son: trombocito-
• EEU de localización inusual (intersticial, angular, ová-
penia inferior a 100.000/mm3 , coagulación anormal de la
rica, cervical).
sangre, insuficiencia renal e insuficiencia hepática [71] .
• Fracaso de una cirugía conservadora.
La evaluación previa al tratamiento debe incluir hemo-
• Puntuación preterapéutica de Fernández inferior a 13
grama, pruebas de coagulación, pruebas hepáticas y
(Cuadro 2).
renales.

Inyección intramuscular
“ Punto importante El esquema de una inyección de metotrexato a la dosis
de 1 mg/kg permite la reinyección a la misma dosis si es
necesario, es decir, en caso de que la concentración de
Indicación de tratamiento médico con
␤hCG no disminuya lo suficiente (␤hCG en el séptimo día
metotrexato por encima de la ␤hCG inicial o una disminución semanal
• Paciente poco sintomática o asintomática menor del 15%) [72] .
• Estado hemodinámico estable El esquema de dos inyecciones consiste en una admi-
• Concentración de ␤hCG inferior a 5.000 UI/l nistración el día 0 y una segunda inyección a la misma
(EEU poco activo) dosis al cuarto día [73] .
• Hemoperitoneo mínimo (< 100 ml) o ausente El esquema multidosis comprende cuatro inyecciones a
• Hematosalpinge < 3 cm la misma dosis los días 1, 3, 5 y 7, con la administración
• Ausencia de actividad cardíaca visible en la eco- concomitante de ácido fólico (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6
grafía y 8.
• Fracaso de una cirugía conservadora
Inyección in situ
La inyección in situ de metotrexato bajo control
ecográfico se suele proponer en caso de EEU extra-
Contraindicaciones tubárico (cornual, intersticial o ístmico en la cicatriz
de cesárea) [74, 75] , pero también se puede aplicar en
• Estado hemodinámico inestable (sangrado activo, rup- embarazos tubáricos. El tratamiento complementario con
tura tubárica). ácido fólico no ha mostrado interés en esta situación
• Concentración de ␤hCG superior a 5.000 UI/l. porque la semivida del metotrexato es muy corta, e
• Hemoperitoneo > 100 ml. incluso en un protocolo de cuatro dosis, la dosis acu-
• Hematosalpinge > 3 cm. mulada de metotrexato es todavía bastante baja en
• Embrión con actividad cardíaca visible en la ecografía. comparación con las dosis utilizadas en reumatología y
• Contraindicación médica al metotrexato. oncología.
• Mala observancia y poca aceptación del tratamiento. La inyección tubárica de solución glucosada hipertó-
• Duda diagnóstica. nica bajo control ecográfico ha sido reportada para tratar
los EEU. Aunque en general este producto ha sido reem-
Modo de acción plazado por metotrexato, sigue siendo útil en casos de
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico. embarazo heterotópico, en el que el metotrexato estaría
Debido a su tropismo por las células del trofoblasto, contraindicado [76] .

EMC - Ginecología-Obstetricia 9
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Evolución posterapéutica
Durante la primera semana, la concentración de ␤hCG
aumenta para volver al valor inicial sólo alrededor del
octavo día. Este aumento se debe a dos fenómenos: la
aceleración inicial del metabolismo de ␤hCG por el meto-
trexato y la destrucción de células trofoblásticas, que
aumenta la liberación a la circulación sistémica.
Para el esquema de dosis única, puede administrarse
una dosis adicional en el cuarto día si la concentración
es superior en un 40% al valor inicial o si en el séptimo
día es superior al valor del primer día.
En el segundo día se hace una evaluación clínica y
ecográfica, que se repite en el cuarto y séptimo día
añadiendo la prueba de laboratorio. En el séptimo día,
además de la determinación de ␤hCG, se efectúa control
del recuento globular, plaquetas, coagulación, función
renal y hepática. Después será necesario determinar la
concentración de ␤hCG una o dos veces por semana
hasta la negativización. La concentración de progeste-
rona podría ser un buen marcador de éxito, sobre todo
porque se negativiza más rápido que la concentración de
␤hCG [71] .
Se puede observar una exacerbación del dolor pélvico
dentro de las 24 horas posteriores a la inyección, que
puede persistir hasta el cuarto día, correspondiente a la
necrosis del EEU.
Las indicaciones quirúrgicas que definen el fracaso del
tratamiento médico son:
• el desarrollo de un estado de shock;
• la aparición de un hemoperitoneo abundante;
• dolores rebeldes;
• falta de disminución de la concentración de ␤hCG tras
varias inyecciones de metotrexato;
• la persistencia de un hematosalpinge;
• una contraindicación médica para una nueva inyección
de metotrexato debido a efectos adversos.
“ Punto importante
Indicaciones quirúrgicas que definen los
fracasos del tratamiento médico
• Desarrollo de un estado de shock
• Aparición de un hemoperitoneo abundante
• Dolores rebeldes
• Falta de disminución de la concentración de
␤hCG tras varias inyecciones de metotrexato
• Persistencia de un hematosalpinge
• Contraindicación médica para una nueva inyec-
ción de metotrexato debido a efectos adversos
Las tasas de éxito del tratamiento médico con
metotrexato son del 63-96,7% según las publicacio-
nes [65] . La heterogeneidad de los resultados está
relacionada con las variaciones en las características
de las pacientes, los criterios de inclusión, las concen-
traciones de ␤hCG preterapéuticas, los protocolos de
tratamiento e incluso las definiciones de fracaso del
tratamiento.
El plazo promedio para obtener una negativización de
la concentración de ␤hCG es de 27-33 días [66] .
En muy pocos estudios se ha evaluado la inyección
in situ del metotrexato: Nazac et al [77] han comunicado
una tasa de éxito del 90% en los EEU tubáricos, que es
significativamente mejor que la inyección intramuscular,
pero estos resultados requieren confirmación por otros
trabajos.
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Abstención terapéutica
Se prefiere una vigilancia simple para EEU muy pocos
activos o embarazos de localización desconocida con una
concentración de ␤hCG inferior a 1.500 UI/l y/o en
estancamiento. Se debe observar una disminución de la
concentración de ␤hCG a las 48 horas, que se controla
luego una vez por semana hasta su negativización. El
metotrexato no debe usarse como primera línea en pacien-
tes con estos tipos de EEU (o embarazo de localización
indeterminada) muy poco activos. En un estudio multi-
céntrico aleatorizado (estudio METEX) se ha comparado el
uso de metotrexato con la simple vigilancia en 73 pacien-
tes con concentraciones de ␤hCG baja o estancamiento, y
no se hallaron diferencias significativas en la reducción de
␤hCG sérica hasta la negativización en los dos grupos [78] .
Este trabajo muestra que el metotrexato sólo debe usarse
como un agente de segunda línea en los EEU muy poco
activos. La determinación de progesterona podría ayudar
a confirmar la actividad mínima del EEU, pero esta prueba
no se incluyó en el estudio METEX.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de referencia actual del EEU es lapa-
roscópico, ya que las ventajas de la endoscopia sobre la
laparotomía se han demostrado en términos de pérdida
de sangre, riesgo de adherencias, consumo de analgési-
cos, duración de hospitalización y de convalecencia [71] .
La primera etapa del tratamiento es diagnóstica. En efecto,
la laparoscopia permitirá la confirmación diagnóstica, la
localización y luego el tratamiento del EEU.
Tratamiento conservador: salpingotomía
Técnica
Esta técnica es la más utilizada. Consiste en una inci-
sión lineal con electrodo monopolar, tijera o láser en el
borde antimesial de la trompa a la altura del EEU. A conti-
nuación, el trofoblasto se despega por aspiración-lavado y
se extrae con pinza. La intervención finaliza con un con-
trol de la hemostasia y un lavado peritoneal minucioso.
La coagulación no debe ampliarse a fin de preservar la
función tubárica. La incisión tubárica se deja abierta [79] .
Indicaciones
La salpingotomía está indicada:
• en pacientes jóvenes que desean un embarazo posterior;
• cuando la trompa afectada no está demasiado afectada;
• cuando la trompa contralateral está ausente u obs-
truida.
Las características del EEU (tamaño, localización y rup-
tura tubárica) no son contraindicaciones para un método
conservador, pero pueden dificultar el procedimiento e
influir al cirujano en la elección de un tratamiento radical.
Seguimiento
El riesgo principal de la salpingotomía es el fracaso
terapéutico relacionado con la persistencia trofoblástica
activa. Esta tasa varía según los estudios entre el 6,6% [79]
y el 17,5% [80] . El fracaso se detecta de forma sistemá-
tica mediante la vigilancia postoperatoria de la ␤hCG
plasmática a las 48 horas y luego una vez por semana
hasta la negativización. El tiempo requerido para obte-
ner una negativización de la concentración de ␤hCG es
de 20-31 días. Saraj et al [81] han comunicado un inter-
valo menor después de la salpingotomía en comparación
con el tratamiento médico (20,2 frente a 27,2 días en un
estudio con 38 pacientes), mientras que Colacurci et al [82]
no han observado una diferencia significativa (33,6 días
después de salpingotomía frente a 31,5 días después de
metotrexato, 30 pacientes). En el estudio DEMETER [67] ,
el plazo hasta la negativización después de salpingotomía
con inyección postoperatoria de metotrexato fue signifi-
cativamente más corto que después de metotrexato solo
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(16 frente a 30 días, p < 0,01). Sin embargo, esta inyección
de metotrexato después de la salpingotomía para redu-
cir la tasa de fracaso aún se debate. Los posibles efectos
adversos del metotrexato y su coste han llevado a los auto-
res de la revisión Cochrane a no recomendarlo de forma
sistemática [83] .
Tratamiento radical: salpingectomía
Técnica
Es una salpingectomía por coagulación-sección con
pinza bipolar del istmo tubárico, del mesosalpinge y su
arco tubárico, y luego del ligamento tuboovárico con pre-
servación del ligamento lumboovárico [71] .
Indicaciones
La salpingectomía está indicada para el EEU activo:
• en la paciente mayor que no desea un futuro embarazo;
• si la trompa está alterada;
• si la hemostasia es imposible;
• en caso de recidiva homolateral de EEU;
• si la trompa contralateral está sana;
• en una paciente incumplida en la que la vigilancia pos-
toperatoria es imposible.
mm
En algunos casos de recidivas múltiples de EEU, puede
ser necesario efectuar una salpingectomía bilateral en
trompas alteradas para incluir a la paciente en FIV.
La elección entre tratamiento radical y conservador
a menudo se realiza durante la intervención. La efica-
cia del tratamiento radical es del 100%, mientras que la
tasa de fracaso del tratamiento conservador varía entre el
6,6-17,5%, con la posibilidad de agregar una inyección de
metotrexato, que reduce la tasa en el 0-2% [79, 80] .
Seguimiento
Esta técnica no necesita ningún seguimiento de ␤hCG.
El riesgo de recidiva y la fertilidad posterior no están rela-
cionados con el tratamiento conservador o radical, sino
más bien con los antecedentes tubáricos de la paciente. El
estado de la pelvis y la preferencia de la paciente son, por
lo tanto, los elementos primordiales para la elección del
tipo de tratamiento.
Fertilidad posterior
Comparación entre el tratamiento
quirúrgico conservador y el tratamiento
médico
Los últimos resultados del registro de Auvernia conclu-
yen que no existe una diferencia significativa en términos
de fertilidad entre el tratamiento médico y la salpingoto-
mía [84] . Asimismo, la revisión Cochrane encontró datos
insuficientes para sacar conclusiones [83] . En cambio, en
el estudio aleatorizado DEMETER [67] se ha confirmado
con suficiente potencia que no hubo diferencias signifi-
cativas en la fertilidad después de 2 años comparando el
tratamiento médico con el tratamiento quirúrgico conser-
vador: el 67% frente al 71% de EIU, riesgo relativo 0,85
(0,59-1,22; p = 0,37).
Comparación entre el tratamiento
quirúrgico conservador y el tratamiento
radical
No existían datos prospectivos que compararan el trata-
miento quirúrgico conservador con el tratamiento radical
antes del ensayo DEMETER [67] . Este último no mostró
diferencias en la fertilidad después de 2 años, con, respec-
tivamente, el 70% frente al 64% de EIU, riesgo relativo
1,06 (0,69-1,63; p = 0,78). Además, es importante recor-
dar que la tasa de recidiva de los EEU varía entre el
6-10%, independientemente de la opción de tratamiento
elegida [66] .
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Embarazo extrauterino  E – 5-032-A-30
Tubárico
Cervical
Ovárico
Expectativa
EEU Médico
Intersticial
Quirúrgico
Abdominal
Heterotópico
Determinación Metrorragia de
Infección
de βhCG color sepia
genital
plasmática Dolor pélvico
Figura 5. Resumen del embarazo extrauterino. ␤hCG: subu-
nidad beta de la gonadotropina coriónica humana.
Laparotomía
La laparotomía puede ser conservadora o radical. Las
indicaciones son:
• hemoperitoneo masivo con inestabilidad hemodiná-
mica;
• contraindicaciones para la laparoscopia (pacientes mul-
tioperadas, síndrome adherencial extenso);
• cirujano inexperto o material laparoscópico no dispo-
nible.
Nuevas estrategias terapéuticas
Se ha sugerido el uso de un modulador selectivo
del receptor de progesterona (mifepristona) como trata-
miento adyuvante al metotrexato. Un ensayo aleatorizado
no encontró beneficio al agregar mifepristona, excepto tal
vez en pacientes con una progesteronemia superior o igual
a 10 ng/l [85] .
Sin embargo, la asociación de un inhibidor del receptor
del factor de crecimiento epidérmico (EGF) al tratamiento
con metotrexato podría ser útil porque se ha identificado
una inhibición del crecimiento de células placentarias
in vitro. Estos resultados se confirmaron in vivo en el
ratón, donde el índice de reabsorción fetal se duplicó
mediante la combinación de las dos moléculas [86] . Luego,
en un estudio de fase I no aleatorizado, 12 pacientes
con EEU fueron tratadas con metotrexato y gefitinib
(inhibidor del receptor del EGF) por vía oral y compara-
das con 71 controles tratadas sólo con metotrexato. La
mediana de concentración de ␤hCG en el séptimo día
así como el plazo hasta la negativización fueron signifi-
cativamente menores al combinar los dos tratamientos,
aunque con frecuencia hubo efectos secundarios menores
como diarrea y erupción transitoria [87] . La emboliza-
ción ultraselectiva de la arteria uterina con inyección
intraarterial de metotrexato (que da como resultado una
inyección in situ de metotrexato) también logró buenos
resultados [88] .
Estos nuevos tratamientos son prometedores, pero
requieren evaluaciones adicionales.
 Conclusión
La determinación rápida de ␤hCG sérica y los avances
en la ecografía transvaginal permiten el diagnóstico pre-
coz de EEU. Por lo tanto, el tratamiento médico es posible
con mucha frecuencia.
Sin embargo, el aumento actual de cesáreas, el uso de
técnicas de TRA y la edad avanzada de las embarazadas
favorecerán la aparición de presentaciones clínicas parti-
culares como el EEU sobre cicatriz de cesárea o el embarazo
heterotópico. El concepto de actividad del EEU ha sido
introducido para guiar la actitud terapéutica. Pero siempre
debe recordarse que la ruptura tubárica no tiene ningún
marcador predictivo y puede ocurrir incluso con concen-
traciones de ␤hCG de menos de 100 UI/l.
11
E – 5-032-A-30  Embarazo extrauterino
La prevención primaria incluye la promoción de pre-
servativos, la detección y el tratamiento de las infecciones
genitales y la reducción del tabaquismo.
La prevención secundaria se basa en crear conciencia
y educar a las mujeres en situación de riesgo para que
puedan consultar rápidamente. Por último, la preven-
ción terciaria se basa, en caso de tratamiento médico,
en la vigilancia de los síntomas de ruptura tubárica y de
la determinación de la concentración de ␤hCG hasta la
negativización, que también es obligatoria en caso de tra-
tamiento quirúrgico conservador (Fig. 5).
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13
E – 5-032-A-30  Embarazo extrauterino

R. Ramanah (rajeev.ramanah@univ-fcomte.fr).
I. Marguier.
N. Mottet.
C. Magnin.
D. Riethmuller.
Pôle mère–femme, CHRU de Besançon, 3, boulevard Alexander-Fleming, 25000 Besançon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Ramanah R, Marguier I, Mottet N, Magnin C, Riethmuller D.
Embarazo extrauterino. EMC - Ginecología-Obstetricia 2018;54(3):1-14 [Artículo E – 5-032-A-30].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

14 EMC - Ginecología-Obstetricia

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