Es fundamental desarrollar a partir de la propia experiencia por lo que se refiere a

la opinión y el pensamiento en la forma de cómo debe llevarse a cabo la anamnesis, y

también en cuanto al fundamento y desarrollo de la exploración física. Así sobre cómo
debe ser la relación con el enfermo en todo el proceso, para pasar a continuación a la
anamnesis, con una atención especial a las diversas situaciones que pueden acompañar
este momento de la relación paciente-médico. Seguidamente, tal y como se lleva a cabo
en la práctica, se relata la mecánica de la exploración física comenzando por la cabeza y
siguiendo por el cuello, tórax, extremidades superiores, abdomen, genitales y
extremidades inferiores.

La anamnesis constituye la primera e importantísima fase del proceso diagnóstico y

que nunca podrá ser sustituida por el ordenador, a pesar de que este pueda ser de gran
ayuda en muchas fases del proceso. Constituye el primer contacto entre dos personas en
forma de una relación paciente-médico cuya calidad determinará en gran medida la
eficacia del acto profesional. Este primer contacto debe entenderse desde un ámbito
integral biopsicosocial, es decir, no se recogen tan solo los síntomas subjetivos del
enfermo, sino que el médico debe percatarse hasta qué punto influyen en ellos las
características psíquicas de aquel, así como hasta qué extremo participan en ellos sus
circunstancias sociales (es decir, los aspectos del entorno familiar, laboral y otros),
Discernir lo urgente de lo importante es primordial y en estas circunstancias lo realmente
necesario es obtener en el menor tiempo posible toda aquella Información imprescindible
para poder instaurar un tratamiento lo más rápidamente que se pueda ante el riesgo vital
del sujeto atendido

Malestar: consiste en un estado afectivo desagradable, en el cual el

paciente manifiesta una sensación incómoda no dolorosa, que le interfiere
en su desempeño cotidiano. Contraria a sensación placentera de bienestar.
Dada por una alteración de la sensibilidad general.
Molestia: es una sensación desagradable, que manifiesta el paciente en su
organismo, la cual puede ser: localizada o generalizada.
 Lasitud: sinónimo de decaimiento, debilidad. Es una sensación general en el
paciente, descrita como una falta de energía física. Debida a agotamiento
de las reservas metabólicas.

Puede ser de causa Fisiológica o Patológica.

Fisiológica: puede presentarse después de una actividad física o mental intensa

inhabitual. Generalmente desaparece después del descanso.

Patológica. Puede deberse a alguna alteración orgánica, y no desaparece posterior

al reposo.

 Infecciones agudas o crónicas.

 No infecciosas: neoplasias, metabólicas, endocrinas.

Astenia:consiste en una debilidad muscular generalizada, el paciente refiere

sensación de cansancio previo a una actividad y que se mantiene aún después
del descanso. Es importante resaltar que antecede a la realización de la
actividad física (a diferencia de la fatiga).

Puede ser por causa Fisiológica o patológica:

Fisiológica: en ancianos y en pacientes encamados por tiempo prolongado.

Patológica: por causas orgánicas y Psicogénicas.

 Orgánicas: infecciones crónicas y agudas graves- Neoplasias y causas endocrinas.

 Psicogénicas: estrés, depresión y ansiedad.

Apetito: se define como una sensación o deseo agradable de ingerir

determinados alimentos, sirviendo como estímulos, los recuerdos, la vista, el
olor, referida habitualmente en la garganta, por tanto, es un reflejo
condicionado adquirido por la experiencia. Se acompaña de secreción copiosa
de saliva y jugo gástrico, aumentando el tono de la musculatura del estómago.
 Hambre: consiste en una sensación de vacío desagradable generalmente referida
al epigastrio, acompañada de borborigmos, debilidad, que se presenta varias horas
después de no haber ingerido alimento, puede aliviar con la presión sobre el abdomen,
pero desaparece solo con la ingestión de alimento, abundante. Todo esto, es importante
tenerlo presente, ya que el Apetito y el Hambre, puede sufrir alteraciones, Hiperorexia
(aumento del apetito), Hiporexia (disminución), Anorexia (falta de apetito), y
Perversiones.

Anorexia: más frecuente, y clínicamente importante, por su repercusión sobre el

estado nutricional, llevando al paciente a estados caquécticos. Puede ser selectiva: a las
grasas en colelitiasis; a la carne en el cáncer gástrico. O acentuada, apareciendo náuseas,
al mencionar los alimentos, verlos u olerlos, siente repulsión.

Hiperorexia: consiste en aumento del apetito, y sensación de hambre antes de

transcurrir el debido tiempo después de la ingesta de alimentos, si se acompaña de un
deseo obsesivo de alimentarse, se denomina Bulimia, puede ser selectiva, por azúcar o
caramelos en caso de hipoglucemia; por sal en la Enfermedad de Addison.

Perversiones:pueden estar presentes en las enfermedades mentales, como la

Esquizofrenia, en la cual el paciente puede llegar a comer excrementos (coprofagia). La
Geofagia (come tierra) se ve en niños con teniasis intestinal. Hielo en la anemia.

Variaciones del peso corporal:

El peso corporal tiene estrecha relación con-la edad, sexo y talla, pero su
valoración aislada sólo informa, sobre el estado general, de nutrición de manera relativa,
pues también, depende de la constitución. En cambio, las variaciones de Peso, es más o
menos, ganar o perder peso según informaciones suministrada por el propio enfermo o
establecidas exámenes sucesivos (tabla del peso) no solamente son de gran valor
diagnóstico, sino también pronóstico y terapéutico.

El peso del cuerpo depende todos sus constituyentes; es decir, el 70 % es agua y

sólo el resto hidratos de carbono, grasas, proteínas y minerales.
 Los materiales del cuerpo humano, responsables del peso, pueden ser separados
en líquidos y sólidos, y sus -variaciones son causas de las modificaciones del peso corporal.

El aumento o disminución del material líquido, particularmente el intestinal por ser

el más libre, originan, respectivamente, el ascenso y el descenso de peso, generalmente
rápido: 1/4,1/2y más kilogramos por día ,

Pérdida de peso:

●Por la disminución de los líquidos:se presenta cuando se reduce voluntaria

(ayuno) o involuntariamente la ingesta (cáncer esofágico, síndrome pilórico), o si no se
pierde más1íquido que el ingerido pordiversas causas (vómito incoercible, diarreas,
transpiraciones profusas),como también cuando se elimina líquido retenido como en la
resorción de edemas en general, crisis diurética de la glomerulonefritis aguda y de los
síndromes nefróticos: insuficiencia cardiaca en el periodo de recuperación, generalmente
por tratamiento adecuado, crisis poliúricas de la enfermedad de Addison y de -la
insuficiencia corticosuprarenal, poliuria acentuada en la diabetes mellitus con glucosuria y
acidosis, transfusión de sangre-en la hipoproteinemia, etcétera.

En cambio, la pérdida de peso:

●Por disminución del material sólido:Se presenta cuando se aumenta la actividad

física sin el correspondiente incremento de la ingesta. En las inapetencias en general, que
ya fueron consideradas, en la falta de absorción adecuada de los alimentos por
deficiencias digestivas (aquilia gástrica, insuficiencia pancreática, ictericia obstructiva), o
disminución de las superficies (resecciones amplias intestinales) o tránsito acelerado
(diarreas crónicas.).

Aumento de peso:

Por incremento de la masa líquida: Particularmente intersticial, depositada en el tejido

subcutáneo en forma de edema, se observa en todo caso de retención de agua, como en
insuficiencia cardíaca, glomerulonefritis aguda, síndrome nefrótico, toxemia del embarazo
y cirrosis 'hepática, como también en oclusiones de gruesos troncos venosos, por ejemplo,
tromboflebitis femoroilíaca, en las insuficiencias de las válvulas venosas de los miembros
inferiores (várices) y en los bloqueos linfáticos extensos (filariasis).

A la vez, el aumento de peso:

Por: incremento del material sólido:

Fiebre: Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El

centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa
el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración
que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del
nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones
espasmódicas que producen los escalofríos.Sepuede medira través de los siguientes sitios:
oral,rectal o axilar. El concepto práctico clínico que resulta de esta distinción es que los
antipiréticos son más efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia.

El aumento de la temperatura corporal es un signo y síntoma de varios tipos de

patologías infecciosas y no infecciosas. Puede acompañar brotes de diferentes tipos
(exantemas vesiculares y no vesiculares), adenopatías grandes y pequeñas, únicas o
múltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios hematológicos como
eosinofilia. Generalmente se acompaña de un aumento de la frecuencia del pulso a razón
de 15 pulsaciones por grado centígrado, pero en algunos casos se presenta bradicardia o
no hay este aumento, lo cual se conoce como disociación esfigmotérmica o signo de
Faget, de mal pronóstico en enfermedades como el dengue hemorrágico y la fiebre
amarilla.

Nivel de conciencia Un estado de conciencia normal es aquel que permite

responder de forma adecuada a estímulos externos o a necesidades Internas. La
conciencia normal depende de estructuras anatómicas tales como la corteza cerebral, el
tronco del encéfalo (formación reticular ascendente) y conexiones con el tálamo y otras
estructuras. Cuando se diagnostica un síndrome confusional.no debe confundirse con
delirio) que progresa hasta trastornos de la conciencia de la intensidad que fuere, es
necesario proceder al análisis de los trastornos de la conciencia. Cuando, por el contrario,
el síndrome confusional progresa comprometiendo las denominadas funciones superiores,
se entra en el capítulo de los síndromes de demenciación. Una demencia es por tanto un
síndrome clínico, de naturaleza orgánica, que se caracteriza por la pérdida de las
funciones superiores, pero siempre con un estado de conciencia normal. Hay que tener en
cuenta diversos matices de esta definición. En efecto, la pérdida de funciones superiores
no Implica un mero déficit de atención, de memoria o de cálculo, sino la pérdida de
funciones que Impiden, dificultan o comprometen las actividades normales de la vida
diaria como asearse, hacer una llamada telefónica, mantener el ritmo sueño-vigilia o no
extraviarse en un entorno conocido, por ejemplo. Otros conceptos importantes son, por
un lado, el de la temporalidad, ya que no existen los síndromes de demenciación agudos y,
por otro lado, que se trate de un síndrome clínico de naturaleza orgánica. En este último
caso, los estudios neuropatológicos del cerebro de un sujeto con demencia pondrán de
manifiesto cambios histológicos, ya sea muerte neuronal o depósitos anormales, a
diferencia de lo que ocurre en los grandes síndromes psiquiátricos (depresión mayor,
trastornos bipolares, esquizofrenia) donde los estudios histopatológicos (hoy por hoy) son
básicamente normales.

La conciencia normal permite disponer de la capacidad de respuesta a estímulos

externos o a necesidades internas. Los trastornos de la conciencia son debidos a procesos
difusos que afectan la totalidad del cerebro y, en particular, de la corteza cerebral, o a la
formación reticular ascendente del tronco del encéfalo. En muchos textos médicos se
utiliza de forma Incorrecta el término «com a» para definir trastornos de conciencia y, aún
peor, para definir la Intensidad del trastorno de la misma. Los términos obnubilación,
sopor, estupor, coma superficial o coma profundo o «depassé» no deben ser empleados,
básicamente por la vaguedad de su propia definición. En cualquier trastorno de la
conciencia debe usarse la escala de coma de Glasgow . Esta forma de gradación de los
trastornos de la conciencia tiene las ventajas de ser universal, realizarse y repetirse en
pocos minutos y que no hace falta ser personal sanitario especializado para valorarla. Aun
cuando fue diseñada por especialistas en neurocirugía, tiene validez para cualquier
trastorno de la conciencia, sea cual fuere su naturaleza (médica, toxica, tumoral).

FACIES :Es el conjunto de datos manifestados en la cara del paciente como

resultado de las características anatómicas y la de la expresión fisonómica. No son solo
elementos estáticos, sino, principalmente la expresión de los ojos, los movimientos de las
alas de la nariz y la posición de la boca.

Ciertas enfermedades imprimen en la cara rasgos característicos, el diagnostico se

establece con la simple observación del rostro del paciente. Varía de una persona a otra, y
su inspección nos permite identificar rápidamente a una persona. Está determinada por
los rasgos faciales (pliegues, prominencias óseas, proporciones y tamaños de las
diferentes zonas del cuerpo, mirada, características de la piel de la cara, expresiones).

ACTITUD: Es la postura estando de pie, acostado o decúbito, como

también sentado. Se describen a continuación:

1.-ACTITUD DE PIE: La postura de pie en posición de firme o de descanso, segura,

con los pies juntos y los ojos cerrados, es característica de la especie humana, desde el
primer año de vida, y que puede alterarse, por la edad (senectud extrema),
enfermedades, y permanencia prolongada en cama.

ALTERACIONES DE LA POSICIÓN DE PIE:

 Incapacidad parcial de mantenerla o adoptarla: solo es posible con ayuda de un

apoyo.

 Incapacidad total: imposibilidad completa de la posición erecta.

INCAPACIDAD O DISTORSIÓN FISIOLÓGICA:

 Permanencia prolongada en cama: más precoz y más acentuada, mientras más

edad tenga el paciente.

 La senectud.
  Pérdidas del equilibrio por excitación laberíntica (girar, cambiar bruscamente la
postura), o por imágenes visuales desacostumbradas y aún temor (vértigo de las
alturas)

 Estado de hidratación:Una hidratación adecuada, lo que con frecuencia se

denomina normohidratación, es importante para la salud y el bienestar. Incluso
pequeñas pérdidas de agua corporal pueden afectar de forma negativa al músculo
en cuanto a la fuerza, la resistencia y la captación máxima de oxígeno.1,2 El estado
de hidratación puede medirse: En el laboratorio de análisis, para evaluar los
efectos de distintas bebidas isotónicas, dietas o sesiones de entrenamiento y en el
ámbito clínico, para asegurar el bienestar de los pacientes

 Orina 

También es fácil obtener muestras de orina, aunque la recogida de orina de 24 horas puede
resultar molesta para algunas personas. Puesto que el organismo necesita eliminar diariamente el
exceso de soluto, los riñones responden a las variaciones del estado de hidratación aumentando o
disminuyendo el volumen de orina que producen.

 Sangre

Es fácil obtener muestras de sangre, donde el líquido se encuentra tanto en los eritrocitos
(intracelular) como en el plasma (extracelular). Las variaciones del volumen y la composición de la
sangre reflejan las variaciones del estado de hidratación. Los análisis de sangre empleados para
evaluar el grado de hidratación

Estado nutricional: Anamnesis nutricional es un formulario que contiene toda la

información pertinente para cada paciente. El contenido debe ser relevante para la
identificación del perfil fisiológico y sus particularidades que pueden interferir
directamente con el funcionamiento metabólico del paciente.

Examen de piel: Color de la piel La palidez hay que relacionarla, ante todo, con la
presencia de anemia (por su frecuencia). SI no se presta especial atención, en ocasiones =
pasa desapercibida al médico e incluso al propio paciente y su entorno; puede ayudar la
observación de la conjuntiva palpebral, en la cual la palidez « es más fácilmente
detectable. Sin embargo, no debe olvidarse que hay = sujetos con la concentración de
hemoglobina normal y a la vez de piel.
 ●Manchas y erupciones Obviamente, en la piel de la cara pueden hallarse también
diversos tipos de lesiones primarlas de la misma. Es muy típica la localización de la
dermatitis seborreica en la zona central de la frente y entre las cejas, el eccema en la
región retroauricular y los epiteliomas en las zonas más expuestas al sol.

Características como la presencia de edemas ,palidez,ictericia,textura,humedad ,movilidad

y turgencia son de vital importancia ,debido a que la exploración conducirá a un posible
diagnóstico del paciente,

La fase del proceso de elaboración de la historia clínica que sigue a la anamnesis

consiste en recoger los datos objetivos que acompañan a los síntomas. Dicha fase tiene
dos componentes: 1) la exploración física, es decir, aquellos datos que el explorador
puede objetivar (signos) mediante el aprovechamiento de los sentidos (vista, oído, tacto y
olfato) para escrutar al paciente y obtener el máximo de información que complementará
a la obtenida por la anamnesis, y 2) las exploraciones complementarias,
fundamentalmente mediante pruebas analíticas y de Imagen, que permiten la detección
de anormalidades que son consecuencia de la enfermedad. La exploración física, de un
valor Incalculable, puede ser: a) topográfica, o b) por aparatos o sistemas. Cualquiera de
los dos métodos es adecuado, y básicamente se diferencian porque el orden de las áreas
exploradas es diferente según la técnica; la razón de utilizar una u otra estará siempre en
función de la comodidad del enfermo, de su estado general y de la experiencia del
explorador. Efectivamente, el examen topográfico analiza las diversas áreas anatómicas y
se procede en sentido craneocaudal; se empieza por la cabeza y, en sentido descendente,
se explora cuello, tórax, extremidades superiores, abdomen y extremidades Inferiores.

En general, primero se lleva a cabo por la parte anterior, con el paciente en

decúbito, y a continuación se solicita al paciente sentarse para examinarlo por detrás y, si
es posible, finalizar con el paciente de pie. En el caso de la exploración por aparatos se
procede a un reconocimiento sistematizado de los mismos: por ejemplo, se inicia por la
Inspección de la piel, a continuación, se lleva a cabo el examen del aparato respiratorio,
después la exploración del aparato cardiocirculatorio, luego la del sistema nervioso, renal,
digestivo, etc. En función de lo expuesto, fácilmente se deduce que para la comodidad del
enfermo está más Indicada la exploración topográfica, aunque tiene el «Inconveniente»
de que se mezclan aspectos que afectan simultáneamente a distintos aparatos o sistemas.

El segundo método, por el contrario, ofrece mayores garantías de seguridad al

médico al efectuar una exploración detallada de cada aparato o sistema de forma
individualizada y, por tanto, con menos probabilidades de pasar por alto algún aspecto de
los mismos. Por consiguiente, y admitiendo que el método topográfico requeriría una
mayor experiencia por parte del médico, la elección de una u otra técnica es
responsabilidad de cada cual y en principio ambas son Igualmente válidas si se llevan a
cabo de forma adecuada.