PLANTILLA DE HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA

 PROGRAMA JOVEN PARA DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL.

MOTIVO DE COONSULTA MÉDICA:

ENFERMEDAD ACTUAL:
 NIEGA

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
 NIEGA

HISTORIA PERSONAL FAMILIAR:

 ANTESCEDENTES PATOLOGICOS FISICOS FAMILIARES:

 ANTESCEDENTES PATOLOGICOS MENTALES FAMILIARES: NIEGA
 ANTESCEDENTES DE CONSUMO DE SPA:
 ANTECEDENTES DE AUTOLESIONES: NIEGA
 ANTECEDENTES DE IDEACION Y/O INTENTOS SUICIDAS:
 ANTECEDENTES DE VIOLENCIAS:
 ANTECENDENTES DE ABUSO: NIEGA
 ANTECENDENTES DE ATENCION POR PSICOLOGIA:
 CIRUGIA:
 OCUPACION:
 NIVEL ACADEMICO:
 RENDIMIENTO ACADEMICO:
 COMPOSICION FAMILIAR:
MADRE:
CASA PROPIA Y/O ARRENDADA:
PROCEDENCIA:

PLANIFICACION:

 PLANIFICA:
 MENARCA:
 SEXARCA:
 FUM:
 CITOLOGIA:
 PAREJA:
 ESTADO CIVIL:
 IVE:
 USO DEL PRESERVATICO:
 NUMERO DE PAREJAS EN EL ULTIMO AÑO:
 PAREJAS OCASIONALES:
 TATUAJES: NIEGA
 PIERCING: NIEGA.
  TRANSFUSIONES DE SANGRE:
 CONTACTO DE PERSONA DE VIH:

ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL:

 NIEGA
HABITOS:
 ALIMENTICIOS: ADECUADO, BUEN APETITO.
 SUEÑO: NO HAY ALTERACION.
 ACTIVIDAD FISICA:
 HOBBIES Y/ TIEMPO LIBRE:
ETNIA:

 MENTIZO

VICTIMA DE MALTRATO Y/O ABUSO

 NIEGA

JOVEN
DISCAPACIDAD: NIEGA
FILIACION RELIGIOSA: NIEGA
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: NIEGA

ESTADO MENTAL:
 SE EVIDENCIA ORIENTACIÓN EN ESFERAS MENTALES (TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA),
SE PERCIBE ALERTA, NO SE PERCIBEN DELIRIOS, NIEGA ALUCINACIONES, NIEGA IDEAS
AUTOLESIVAS A LA FECHA DE CONSULTA, NIEGA DEPRESION Y/O TRISTEZA,
PENSAMIENTO COHERENTE DE ACUERDO A EDAD DE DESARROLLO, COHERENCIA Y
FLUIDEZ VERBAL, DENOTA ADECUADA ACTITUD DE ESCUCHA Y RESPUESTA, INGRESA
EN ADECUADAS CONDICIONES DE HIGIENE Y PRESENTACIÓN PERSONAL, NO SE
PERCIBEN ALTERACIONES EN FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES, SE PERCIBE
ADECUADA COORDINACIÓN MOTRIZ, MODULA AFECTO ESTABLE. APARENTA
CONTEXTURA DELGADA Y TALLA ACORDE A SU EDAD CRONOLÓGICA. HACE
CONTACTO VISUAL CON ENTREVISTADOR. NIEGA ANTECEDENTES DE VIOLENCIAS,
NIEGA AUTOLESIONES, NIEGA CONSUMO DE SPA, NIEGA IDEAS Y/O INTENTOS DE
SUICIDIO.
 EXAMEN MENTAL: PORTE CUIDADO, ALERTA, ORIENTADO GLOBALMENTE, ACTITUD
INHIBIDA, ESTABLECE CONTACTO VISUAL CON ENTREVISTADOR, EUPROSÉXICO.
LENGUAJE CON DISPROSODIA. PENSAMIENTO SIN ALTERACIONES EN EL CURSO, NO
IDEAS DE MUERTE O DE SUICIDIO, NO IDEAS DE DESESPERANZA. SIN ALTERACIONES
SENSOPERCEPTIVAS. AFECTO CONSTREÑIDO. SIN ALTERACIÓN EN LA CONDUCTA
MOTORA. INTELIGENCIA IMPRESIONA PROMEDIO. NO FALLAS DE MEMORIA. JUICIO
 DE REALIDAD SIN COMPROMISO. INSOMNIO ASOCIADO A REGULARES HABITOS DE
SUEÑO

RIESGO:

 BAJO RIESGO: PACIENTE QUE SE EVIDENCIA EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD

MENTAL, SE REALIZAN RECOMENDACIONES EN SU SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.
 MEDIO RIESGO: PACIENTE
 ALTO RIESGO: PACIENTE QUE SE EVIDENCIA RIESGO PSICOSOCIAL ALTO.
 MEDIO BAJO RIESGO: PACIENTE QUE SE EVIDENCIA QUE LA PERCEPCION DEL
FUNCIONAMIENTO DE SU FAMILIA CONFLICTIVO, ARROJANDO UN PUNTAJE DE 12
CLASIFICADOO COMO DISFUNSION MODERADA, LO CUAL PERMITE IDENTIFICAR
FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE, POR LO TANTO ES IMPORTANTE INICIAR UN
SEGUIMIENTOO Y ORENTACION ENFOCADA EN EL MEJORAMIENTO DE LAS RELACIONE
FAMILIARES.
 COMPOSICION FAMILIAR:


EVOLUCION:

DIRECCION:
CELULAR:

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE:

CELULAR DEL ACOMPAÑANTE:

ADOLESCENTE JOVEN DE -------- AÑOS, COMPLEXION REGULAR, TEZ TRIGUEÑA, CABELLO

NEGRO, VISTE ROPA BUSO NEGRO Y JEAN BLANCO, QUIEN ASISTE A CONSULTA DE
PSICOLOGÍA SERVICIOS AMIGABLES PARA JÓVENES (SSAAJ), ACOMPAÑADO DE SU MADRE,
INGRESA EN ADECUADAS CONDICIONES DE HIGIENE Y PRESENTACIÓN PERSONAL.

PROYECTO DE VIDA:

 Familia nuclear: formada por los progenitores y uno, dos o más hijos.

 Familia extensa: abuelos, tíos, primos y otros parientes consanguíneos o
afines.
 Familia monoparental: en la que el hijo o hijos cuentan con un solo progenitor
(ya sea la madre o el padre).

PAPA: AÑOS. LABORA. LAS RELACIONES INTERPERSONALES SON ESTABLES, SANAS,

MAMA: AÑOS. LABORA.
HERMANOS: AÑOS. LABORA.
ABUELA: AÑOS. LABORA.
ABUELO: AÑOS. LABORA.
TIOS: AÑOS. LABORA.

CONVIVE CON:
PAPA: AÑOS. LABORA. LAS RELACIONES INTERPERSONALES SON ESTABLES, SANAS,
MAMA: AÑOS. LABORA.
HERMANOS: AÑOS. LABORA.
ABUELA: AÑOS. LABORA.
ABUELO: AÑOS. LABORA.
TIOS: AÑOS. LABORA.

DUERMEN MAS DE TRES PERSONAS EN UN CUARTO: NIEGA.

RELACIONES FAMILIARES

LAS RELACIONES INTERPERSONALES CON SU FAMILIA SON BUENAS, ESTABLES Y SANAS,

DONDE SE BRINDA TIEMPO DE CALIDAD, FOMENTANDO CONFIANZA Y UNIÓN FAMILIAR, EN EL
CUAL SE GENERA SENTIDO DE PERTENENCIA Y ACEPTACIÓN. SE FOMENTA LA COMUNICACIÓN
ASERTIVA. CREACION DE UN AMBIENTE FAMILIAR E INDIVIDUAL ADECUADO. GENERAR
VINCULOS SEGUROS PARA EL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD SATISFACTORIA.

ESCOLARIDAD: CURSANDO /TERMINADO

CURSANDO GRADO____: CONOCIMIENTOS ALCANZADOS
A. LECTURA Y ESCRITURA BÁSICA
B. B. CÁLCULO
C. HABILIDADES GENERALES: NO

COMPORTAMIENTO:
AGRESIVO
DESADAPTADO
DESABENDIENTE
DISTRAIDO
INCOMUNICATIVO

RELACIONES INTERPERSONALES.

CON RESPECTO A LO HABLADO EN COONSULTA SE RETROALIMETA Y SE ORIENTA EN:

SALUD MENTAL: SE INDICA LA IMPORTANCIA DEL CONTROL DE IMPULSOS, SE ORIENTA EN LA

IMPORTANCIA DE BRINDAR ESPACIO PARA LA CORRECTA Y EQUILIBRADA EXPRESIÓN DE
EMOCIONES, SE LE ENSEÑA A EMPODERARSE DE SÍ MISMO. SE ORIENTA EN TOMA DE
DECISIONES, Y COMUNICACIÓN ASERTIVA, EN BUENA RELACIÓN CON SUS PARES,
HABILIDADES SOCIALES, FORTALECIMIENTO DE LA AUTOESTIMA, MANEJO DEL ESTRÉS Y LA
ANGUSTIA, AUTONOMÍA APROPIADA A SU EDAD, DESARROLLO DE SU IDENTIDAD PERSONAL E
INDEPENDENCIA.

HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE: BUENA SALUD FÍSICA Y ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO,

BUENA IMAGEN CORPORAL, RESPONSABILIDAD DE HÁBITOS DE SALUD APROPIADOS,
ACTIVIDAD FÍSICA ADECUADA SE ORIENTA EN UNOS 30 MINUTOS DIARIOS DE ACTIVIDAD
FÍSICA, SIENDO SUFICIENTE CAMINAR A PASO RÁPIDO DURANTE ESTE TIEMPO, EDUCANDO
QUE ELLO PERMITE QUEMAR LAS CALORÍAS SOBRANTES Y FORTALECER MÚSCULOS Y
HUESOS, AYUDANDO TAMBIEN A CONTROLAR LA TENSIÓN ARTERIAL, EL COLESTEROL Y LOS
NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE, ADEMÁS DE CONTRIBUIR A LA ELIMINACIÓN DEL ESTRÉS Y
AYUDAR A DORMIR MEJOR, ADQUIRIR UN ESTADO DE RELAJACIÓN Y EVITAR CAMBIOS DE
HUMOR, MEJORAR LA AUTOESTIMA Y EL ESTADO DE SATISFACCIÓN PERSONAL. ADEMAS DE
SER UN BUEN MEDIO PARA DESARROLLAR UNA SALUDABLE ACTIVIDAD SOCIAL CUANDO EL
EJERCICIO SE HACE EN COMPAÑÍA.

SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA: EN EDUCACIÓN SEXUAL Y REPRODUCTIVA, SE ORIENTA EN:

DERECHOS SEXUALES Y DERECHOS REPRODUCTIVOS, USE BRINDA EN LOS DIFERENTES
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS, LAS VENTAJAS DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SU
IMPORTANCIA EN LA PREVENCIÓN DE UN EMBARAZO NO DESEADO Y EDUCACIÓN EN RIESGO
DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL CÓMO PREVENIR SU CONTAGIO.

A TERMINO DE CONSULTA SE DEJA PACIENTE ESTABLE.

CONSULTAS DE CONTROL

DURANTE CONSULTA LA JOVEN MANIFIESTA QUE NO HA ESTAECIDO LA DENUNCIA A LAS

AUTORIDADES COMPETENTES, NIEGA COMUNICACION CON SU EXPAREJA, NIEGA CONTACTO
O VINCULO- NIEGA ACTUALES SITUACIONES DE VIOLENCIAS- DURANTE CONSULTA SE
CONTROL SE TRABAJA EN TERAPIA DE REPARACION Y RESIGNIFICACION DE EVENTOS
DOLOROSOS, SE ORIENTA EN LA IMPORTANCIA DE FORTALECIMIENTO DE COMPTENCIAS Y
HABILIDADES PERSONALES, CON EL FIN DE SOBRELLEVAR DE MANERA MAS EQUILIBRADA LOS
EVENTOS TRAUMATICOS PREVIOS. SE ORIENTA EN AUTOESTIMA, RECONOCIMIENTO DE
VALOR COMO MUJER, AUTOCUIDADO, ESTRATEGIAS D AFRONTAMIENTO. SE NOTIFICA DE LA
IMPORTANCIA DE ASISTENCIA A VALORACION POR TRABAJO SOCIAL. A TERMINO DE
CONSULTA SE DEJA A PTE ESTABLE.

adolescente de 10 años quien asiste a consulta de priemra vez por psicologia, en compañia de
madre:julieth angely mosquera, hogar. La madre refiere red de apoyo establecida, conformada
por padres y hermanos. padre: jose johanny garcia, oficios varios. refiere favorables relaciones
al interior del vinculo familiar. escolaridad 5to año, refiere favorabe rendimiento escolar, pese
a dificultadfes en una asignatura. refiere en tiempos libres practicar futbol y dibujo. la madre
manifiesta que el menor ha presentado dificultades en la adaptacion al entorno interpersonal,
puesto que ha percibido malas relaciones con compañeros del colegio. se indaga al menor
sobre la situacion comentada, donde verbaliza "antes me ponian apodos y un niño mayor del
colegio me pegaba, pero ya no me dicen ni hacen nada". teniendo en cuenta se fomento en el
reconocimiento de los tipos de violencia y la importancia de comunicar a los entes superiores
de alguna situacion que afecte el equilibrio emocional. la recomendacion para los padres es de
estar atentos a los cambios que presente el menor. el menor niega antecedentes de
pensamientos y/o ideas autolesivas a la fecha. refiere favorables habitos de alimentacion a la
fecha. no se percibe compromiso de funciones mentales superiores. se trabaja durante
consulta el establecimiento de acuerdos y apoyo por parte de los padres frente a las
exigencias academicas del menor en el hogar. a termino de consulta se deja a paciente estable.
refiere dificultad en adpatacion a exigencias academicas
REQUIERE:
-ORIENTACION EN AUTOCONCEPTO, AUTOESTIMA, AUTODETERMINACION
- PREVENCION DE CONDUCTAS NOCIVAS Y DE RIESGO
-POTENCIALIZACION DE RECURSOS PSIQUICOS, HABILIDADES Y COMPETENCIAS PERSONALES.
-ASERTIVIDAD, REDES DE APOYO FAMILIAR
MANEJO DE ANSIEDAD, AUTOCONTROL EMOCIONAL, CONTROL DE IMPULSOS,
RESIGNIFICACION DE EVENTOS DOLOROSOS

Ingresa en compañia de su madre la Sra. Elizabeth silva. Ingresa en adecuadas condiciones de

higiene y presentacion personal.
Se realiza consulta de forma individual y familiar.
Se orienta en metodo de estudio.
Se orienta en habilidades para la vida y habitos de higiene
Se orienta en comunicacion asertiva, prevencion de violencias
Caambios hormonales, fisicos y conductuales en la etapa de adolescencia.
A termino de consulta se deja a pte estable.

Se asigna cita de control y seguimiento por psicologia. Se deja tarea conductual para hogar,
realizar de manera individual.
En la actualidad no se ha percibido mejoras significativas en su proceso escolar, por lo tanto se
recomienda la importancia de su refuerzo constante, acompañamiento por parte de
cuidadores en el proceso de aprendizaje de nicolle. De igual forma se hace necesaria la
intervencion por parte de Terapia ocupacional, proceso inicial en 10 sesiones.
-

ADOLESCENTE DE 17 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL, CON CUADRO

CLINICO CONSISTENTE EN SOLILOQUIOS SIN OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA EN EL
CONTEXTO DE MULTIPLES CAMBIOS FAMILIARES, PROCESO DE ENFEREMEDAD Y
FALLECIMIENTO DE HERMANO, ENCONTRANDOSE EN HOGAR DE PASO DURANTE 3 MESES EN
EL 2018, DURANTE EL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN DEL HERMANO "EMPECÉ A HABLAR SOLO,
MÁS DE LO NORMAL, YA LO NOTABAN Y ERA INCONSCIENTE, PERO ESO ERA TODO". SIN
ALUCINACIONES, NO IDEAS DE MUERTE O DE SUICIDIO, SIN ALTERACIONES
SENSOPERCEPTIVAS. LLAMA LA ATENCIÓN HISTORIA DE POBRES INTERACCIONES SOCIALES
DESDE LA INFANCIA Y POBRE INTERES POR LA MISMA, AHORA CON MAYOR LIMITACIÓN POR
ENTORNO CON POCAS OFERTAS DESDE EL SENTIDO OCUPACIONAL Y SOCIAL. LA MADRE LO
DESCRIBE DESDE PEQUEÑO COMO AISLADO, MUY CERCANO A ELLA "NO MOVIAMOS PARA
TODO JUNTOS, NO SE RELACIONABA CON OTROS NIÑOS POR EL GUSTO, MÁS PORQUE YO ME
RELACIONABA CON OTROS PADRES Y SE ENCONTRABAN LOS NIÑOS… SIN INTERES POR EL
JUEGO CON PARES", "CON LO DEL ESTUDIO VIRTUAL Y LA PANDEMIA SE HA AISLADO, O
INTERACTUA MUCHO, Y TAMPOCO HAY CONTEMPORANEOS CERCA A DONDE VIVIMOS,
ENTONCES ES DIFICIL SOCIALIZAR"
HA PRACTICADO MÚSICA Y PERTENECIÓ A ORQUESTA, DE CUERDAS PULZADAS, EDUCACIÓN
FORMAL ASOCIADA.
ADOLESCENTE DE 17 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL, CON CUADRO
CLINICO CONSISTENTE EN SOLILOQUIOS SIN OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA EN EL
CONTEXTO DE MULTIPLES CAMBIOS FAMILIARES, PROCESO DE ENFEREMEDAD Y
FALLECIMIENTO DE HERMANO, ENCONTRANDOSE EN HOGAR DE PASO DURANTE 3 MESES EN
EL 2018, DURANTE EL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN DEL HERMANO. SIN SINTOMAS
PSICOTICOS, NO IDEAS DE MUERTE O DE SUICIDIO, SIN ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS.
LLAMA LA ATENCIÓN HISTORIA DE POBRES INTERACCIONES SOCIALES DESDE LA INFANCIA Y
POBRE INTERES POR LA MISMA, AHORA CON MAYOR LIMITACIÓN POR ENTORNO CON POCAS
OFERTAS DESDE EL SENTIDO OCUPACIONAL Y SOCIAL. SE SOLICITA VALORACIÓN POR
NEUROPSICOLOGÍA PARA EVALUAR ASPECTOS DENTRO DEL ESPECTRO AUTISTA, Y PARA
ESTABLECER POSIBILIDAD DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS DESDE EL COMPONENTE
SOCIAL Y DE HABILIDADES SOCIALES. SE BENEFICIA DE ENTORNO QUE PERMITA INTERACCIÓN
CON PARES EN ACTIVIDADES DE SU INTERES COMO LA MÚSICA.