Nº H.C.

Fecha: / / Hora:
CENTRO ODONTOLÓGICO USMP Versión II Octubre 2019
Av. San Luis 1265/ 1285, San Luis.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS DE CIRUGÍA BUCAL

Yo, (DATOS DEL PACIENTE)

Apellidos y Nombres

DNI/ CE/ Pasaporte N° Edad:

En el caso de paciente menor de edad o con discapacidad o adulto mayor que no esté en condiciones de expresar su vo-
luntad (DATOS DEL PADRE O REPRESENTANTE DEL PACIENTE)
Apellidos y Nombres
Padre/ representante

DNI/ CE/ Pasaporte N° Parentesco:

El procedimiento odontológico será realizado por un estudiante, supervisado por el Profesional de la Salud Docente. En
el caso de procedimientos quirúrgicos más complejos serán realizados por el profesional de salud–docente Cirujano dentis-
ta, asistido por el estudiante. Autorizo que me realicen los procedimientos quirúrgicos propuestos necesarios y convenien-
tes. Siendo el profesional de la salud-docente:________________________________________ COP: ____________

He sido informado de lo siguiente:

• De la necesidad de colocar anestesia local en el procedimiento odontológico a realizar y de los posibles riesgos,
accidentes (fractura de aguja durante la infiltración anestésica) y secuelas que de la aplicación del anestésico pue-
dan originarse y presentarse. Me indicaron, que ésta se administrará mediante una inyección de la sustancia, la cual
me provocará el bloqueo reversible de los nervios de tal manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad de ca-
ra, labios, piezas dentarias y/o lengua con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Como reacción al anestésico lo-
cal, tendré la sensación de adormecimiento de la zona anestesiada, que luego de unas horas desaparecerá. Tam-
bién me han explicado que la administración de anestesia podría provocar, en el lugar de la introducción de la aguja,
una ulceración en la mucosa o molestia, y con menos frecuencia, limitaciones en el movimiento de apertura de la
boca, que pueden requerir tratamiento posterior, baja o subida de presión arterial, sudoración fría, convulsiones,
sensación de mareo, arritmias cardiacas, taquicardia además de urticaria, dermatitis u otra reacción alérgica. En ca-
so de existir alguna alergia conocida a los anestésicos debo informar antes de iniciar el procedimiento, ya
que podría verse comprometida mi vida por síncope o crisis anafiláctica que requiere intervención hospitala-
ria.

• Adicionalmente me informaron de algunas especificaciones propias del tratamiento siendo las que se detallan a con-
tinuación:

1. Aunque se practiquen los medios diagnósticos auxiliares precisos (modelos, análisis clínicos, tomografías, radio-
grafías), comprendo que es posible que pueda producirse algún evento que no depende de la técnica empleada ni
de la correcta realización, como: Hematoma y edema de la región, hemorragia postoperatoria mediata o inmediata,
dolor posoperatorio exacerbado, dehiscencia de la sutura, daño de dientes adyacentes, hipoestesia o anestesia del
nervio dentario inferior, temporal o definitiva, hipoestesia o anestesia del nervio lingual, temporal o definitiva, hi-
poestesia o anestesia del nervio infraorbitario, temporal o definitiva, infección posoperatoria, osteítis u osteomielitis,
sinusitis maxilar, trismus mandibular, disfunción de la articulación témpora mandibular, impulsión de restos denta-
rios a estructuras anatómicas adyacentes, luxación de la articulación tempero mandibular, enfisema celular subcu-
táneo, comunicación buconasal y/o bucosinusal, fracturas óseas, y/o rotura de instrumentos.

Riesgo Personalizado: _________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________

2. Puede además no lograrse la exactitud esperada en la cirugía inicial, por lo que puedo requerir cirugías comple-
mentarias de tipo regenerativo, plásticas entre otras, con un costo adicional, que deberé asumir como paciente.
3. Comprendo que debo asistir a los controles indicados dentro de las fechas programadas, teniendo en cuenta que
la no asistencia puede poner el riesgo el éxito de los tratamientos. De no acudir a las citas de control en las fechas
indicadas, se perderá la garantía del tratamiento realizado.

Anexo:AXL-CX-001-1/19
 4. Estoy informado que el diagnóstico de mi patología es ________________________________________________
y que el procedimiento quirúrgico a realizar es_______________________________________________________
___________________________________________________, en la zona de__________________________.
Los beneficios del procedimiento son: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Autorizo que se tomen fotografías o registros y otro tipo de soportes audiovisuales, antes, durante y después
de la intervención, con el propósito de consultas profesionales, investigación, docencia o publicación en revistas
profesionales o actividades científicas. En todos los casos será resguardada mi identidad como paciente.

Doy mi consentimiento para que se me realice el tratamiento de cirugía, el cual se me ha informado en que
consiste con un lenguaje claro y sencillo. Manifiesto que el presente documento lo he leído y entendido en su in-
tegridad, habiéndome sido resueltas todas las dudas e inquietudes mediante explicaciones claras sobre los te-
mas de mi interés, comprometiéndome a seguir las indicaciones.

Firmo el presente documento dando conformidad a lo anteriormente expuesto en concordancia con las
normas vigentes. San Luis ________________________de 20________________.

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE SALUD-DOCENTE QUE INFORMA Y TOMA EL

FIRMA/ HUELLA DEL PACIENTE o PADRE o REPRESENTANTE
CONSENTIMIENTO
DNI
DNI

_____________________
FIRMA PAC. DE 12 A 17 AÑOS
DNI

REVOCATORIA/ DESAUTORIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO FECHA:

Mediante la presente expreso mi voluntad de reconocer el consentimiento presentado y declaro, por tanto, tras la información recibida,
que no consiento ______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

•
•

•
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE SALUD-DOCENTE QUE INFORMA Y RECIBE LA
FIRMA/ HUELLA DEL PACIENTE o PADRE o REPRESENTANTE REVOCATORIA
DNI DNI

Anexo:AXL-CX-001-2/19