INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
COMPENSAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 008 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA OBTENCION Y SUMINISTRO DE PERSONAL, INCLUYE AGENCIAS DE EMPLEO

Nombre o razón social

SITE SOLUTIONS LTDA

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901090392

Dirección Teléfono Fax

CL 22 C 68 F - 89 OFIC 238 3138318954

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

SITESOLUTIONS.LTDA@GMAIL.COM BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 4604201
EMPRESAS DEDICADAS AL TRANSPORTE INTER-MUNICIPAL DE CARGA POR CARRETERA

Dirección Teléfono Fax

CL 22 C # 68 F - 89 MD 3 OFIC 238B 4105121

Departamento Municipio Zona

BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

CASTRO AGUILAR ENAR FERNANDO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1033679768 21121985 M F

Dirección Teléfono Fax

CL 25 F # 20 A - 11 4105121

Departamento Municipio Zona Cargo

BOGOTA D.C. BOGOTA U R MECANICO MONTALLANTAS

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

MECÁNICOS Y AJUSTADORES DE VEHÍCULOS DE MOTOR 1:4

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

09012021 908526 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
12022021 17:30:00 N Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

9:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL SEÑOR MANIFIESTA QUE SE ENCONTRABA DEBAJO DE UN BUS REALIZANDO MANTENIMIENTO A LAS BOMBONAS DE LA SUSPENSIÓN DE LA PARTE TRASERA DEL VEHÍCULO,
SEGÚN LO QUE MANIFIESTA SE PARTE EL CHASIS DEL VEHÍCULO, LO QUE OCASIONA QUE ESTE CAIGA SOBRE EL, EN ESE MOMENTO SE ACTIVA DE LA SUSPENSIÓN DE AIRE
HACIENDO QUE EL BUS SE ELEVARA, EN ESE MOMENTO EL SEÑOR LOGRA SALIR DE DEBAJO DEL VEHÍCULO ANTES DE QUE ESTE CAYERA EN SU TOTALIDAD.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres MELO VIVIAN CC TI CE NU PA 1144146463

Cargo ANALISTA DE TALENTO HUMANO

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 13-02-2021 12:23:57

Fecha de recibido en ARL SURA 13-02-2021 12:23:57 Fecha Impresión 04-03-2022 11:10:04

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