Declaración Jurada de Salud:

Temperatura corporal: ………. º

Síntomas (marcar lo que corresponda): SÍ NO

Marcada pérdida de olfato de manera repentina

Marcada pérdida de gusto de manera repentina

Tos

Dolor de garganta

Dificultad respiratoria o falta de aire

Cefalea

Mialgias

Diarrea/ vómitos

Otras condiciones: (marcar lo que corresponda)

En el hogar hay alguna persona que sea caso sospechoso o confirmado de Covid-19:

En el hogar hay alguna persona que viajó a zona de ASPO en los últimos 14 días:

De acuerdo con lo que establece el protocolo vigente del Ministerio de Salud, los pacientes que puedan ser un CASO SOSPECHOSO, deben
permanecer en sus domicilios y contactarse con la línea 148 (en la Provincia de BS. As.)
CASO SOSPECHOSO: toda persona que presenta fiebre (37, 4º o más) y uno de los síntomas respiratorios de COVID-19 (dolor de garganta,
tos, dificultades respiratorias, pérdida de olfato o pérdida de gusto de reciente aparición), que resida o haya transitado en zonas de transmisión
local en Argentina.
Debe tenerse presente que, en caso de ser caso sospechoso o, ante la presencia de un caso sospechoso o confirmado Covid en el hogar o un
miembro conviviente que haya viajado a zona de Aspo, el declarante no podrá ingresar a la Facultad.

Por último, el Declarante manifiesta cumplir con la Disposición N°176/21, emitida por la Universidad Nacional de La Plata mediante el
expediente N°100-6957/21.

Datos del firmante

Firma: ………………………………………… Aclaración: ………………………………................................
DNI: …………………………………. Fecha: ……/……/…….