Cuenta de cobro No:______

Bogotá, _________ de _________ de 20___

CONSORCIO INFOMETRIKA - DEPROYECTOS MINSALUD

005-2021 NIT Nit. 901.507.096-2

Debe a
NOMBRE:
__________________________________________

C.C: _____________________

LA SUMA DE:(LETRAS): __________________________________________________

($ COP)

Por concepto de:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Certifico que: Los ingresos correspondientes a este cobro se asimilan a las rentas de trabajo definidas
por la Reforma Tributaria ley 1819 de 2016 y que además para la obtención de este ingreso no requerí
de más de un trabajador asociado a mi actividad, por lo cual solicito se aplique a esta cuenta de cobro el
procedimiento de retención en la fuente para salarios y la tabla establecida en el artículo 383 del
Estatuto Tributario. SI _____ NO _____

Se firma en la ciudad de Bogotá a los ____ días del mes de ________ de 202__.

______________________
Nombre:
CC:
Dirección:
Teléfono: E-
mail:

Autorizo al CONSORCIO INFOMETRIKA - DEPROYECTOS MINSALUD 005-2021 a realizar el pago en la

cuenta de ahorros __ corriente ___ número _______________________ del banco de
________________ a mi nombre.