FICHA DE INSCRIPCION JUVENTUD AFRO LOMAS DE

MATUNILLA

Juventud Afro Lomas de Matunilla

Nombre del Grupo

Corregimiento
Fecha: Día: Mes: Año:

Nombre y Apellidos:

Número de Identificación: Tipo:

A que agremiación pertenece: Indígena Afro Lgtbi Otro

Edad: Genero: M F Intersexuado

Fecha de Nacimiento Año: Mes: Día: Tiene Hijos Si No Cuantos

Practica Algún Deporte Si No Cuál?

Dirección:

Teléfono/Celular Desplazado

Si No
Correo Electrónico:
Víctima del

Conflicto Armado
Bachiller Técnico Tecnólogo Profesional
Si No
Nivel Académico

R N-R

Declaro bajo la gravedad de juramento que los datos aquí consignados corresponden a
la realidad.

FIRMA: ____________________________
NOMBRE: ___________________________
C.C. o T.I ___________________________
PERMISO PARA PERTENECER:
JUVENTUD AFRO
LOMAS DE MATUNILLA

Yo _________________________________, Identificado con número de Cedula

________________________ en calidad de Padre de Familia y/o responsable del
(la) Joven ______________________________ identificado (a) con T.I
________________________________expedida en__________, ___________,
concede permiso para que participe como INTEGRANTE en la Juventud Afro
Lomas Matunilla, cumpliendo su gestión social, comunitaria, cultural y
acompañamiento a las actividades que organice, promueva y requiera la oficina de
Genero, Juventud y Asuntos Étnicos.

Igualmente autorizo al (la) joven _________________________________

participe en actividades de publicidad y promoción de las acciones y programas
que desarrolle la oficina de Genero, Juventud y Asuntos Étnicos en los distintos
medios de comunicación existente del municipio.

___________________________ ________________________
Padre de Familia o Acudiente Joven Afro Lomas de Matunilla

____________________________________
PATRICIA BELTRAN BABILONIA
Líder Jovenes Consejo Comunitario
Corregimiento Lomas de Matunilla
3116256407