HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: __________
Sexo: _________ Edad: ______ Escolaridad: __________________
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: 0
Dirección actual: _______________________
Teléfono: _________________

Fecha de la entrevista:

Nombre del Psicólogo:

El niño se observa como menor de edad, su integridad física es completa, la actitud que
presenta es libre sin tensión, tiene una cooperatividad espontánea y no forzada, su estado de
afectividad es normal, el lenguaje que utiliza durante la entrevista es coherente, normal para
su edad.

*****Nombre del niño****** es identificado como una persona que reprime sus
sentimientos, con inseguridades y tiene posibles cuadros de ansiedad con bastante
frecuencia, por otra parte, es un niño muy hiperactivo y bastante impulsivo al momento de
tomar sus decisiones o de querer que otro las haga por él, al no tener una respuesta positiva
por el resto de personas, presenta posibles conductas agresivas, los cuales se ven reflejados
en el daño a los objetos de la casa, propios o de su familia, sufre aparentemente de cuadros
depresivos que lo llevan a crear un mundo estructurado lleno de rigidez, todo esto ha sido
acompañado por las pautas de crianza de su madre, la cual fue criada con unas normas,
bastante fuertes y marcadas, lo que conllevan a que el niño, tenga conductas obsesivas –
compulsivas, y debido a esto tenga conflictos tanto escolares como familiares, ya que, sus
objetos, o actividades deben realizarse mediante ciertos parámetros, y con un orden
especifico. Por otro lado, es una persona que le gustan los retos, que le encanta jugar, no
obstante, tiene ciertos temores, que están ligados a las relaciones con otras personas, es un
niño que no le entrega su confianza en corto tiempo a alguien, primero lo pone a prueba y
ahí si determina si es alguien de fiar, por otra parte, es un niño que presenta tensión al
momento de realizar actividades de psicomotricidad tanto fina como gruesa, es bastante
impulsivo, esto con el fin de querer alcanzar una madurez pronta en su manera de dibujar;
por otra parte, el niño se coloca importancia a sí mismo, presenta un egocentrismo bastante
elevado, así como, una disminución al interés general y social del resto de personas o de su
familia, ***Nombre del niño ****** tiene una fuerte necesidad por ser tenido en cuenta en
todos los aspectos que giren en torno a él o su familia, es un niño que tiene mucha
imaginación y trata de encerrarse en ella, y alejarse de las situaciones en las cuales su
familia genera tensión y enfrentamientos. Con respecto a la memoria y percepción visual,
*******Nombre del niño********* identifica todos los componentes de los dibujos que se
le enseñan, y evoca toda la información que en algún momento ha sido transmitida, sea por
dibujos, audios, imágenes, no obstante, *******Nombre del niño********* no tiene una
atención focalizada y se dispersa con algún estimulo externo

Su madre se llama *****************************, de ***** años, quien tuvo un

embarazo complicado, debido a que sufría de retención de líquidos, distintos problemas en
relación con su tensión cardiaca, tuvo cuadros de depresión y ansiedad por problemas con
su pareja, lo que ocasionaba estrés. Tuvo complicaciones en el segundo trimestre debido a
que fue diagnosticada con Pre – Clamsia y fue sometida a distintos procedimientos y
medicamentos para poder salvaguardar la vida del infante y de ella, el niño nació a las 31
semanas, el niño empezó a sostener su cabeza a los 2 meses ya la sostenía de manera firme
y con pequeños movimientos, a los 4 meses el niños aprendió a sentarse, luego a los 6
meses ya se paraba solo y pronunciaba monosílabas a los 8 meses aproximadamente, el
niño empezó a avisar para ir al baño desde el 1er año y medio años, y a los 2 ya tenía un
control de esfínteres acorde a sus necesidades, su lenguaje se vio reflejado en el 1er año
cuando pronunciaba palabras concretas, y logro caminar solo a los 8 meses. Por otra parte,
el niño no padeció de ninguna enfermedad, no obstante, el niño sufrió una hernia umbilical
que fue descubierta a los 4 años y a los 5 años se le realizo un procedimiento para corregir
este problema.

El niño en un par de ocasiones ha sido tratado por una psico-orientadora por problemas con
su conducta, es bastante inquieto e hiperactivo, por ende, su atención se ve disminuida en
un gran porcentaje debido a los estímulos externos que impiden que él se focalice en algo,
cabe recalcar que en las terapias que ha tenido, se le ha diagnosticado dislalia numérica,
debido a la inversión de números al revés.
El niño ********************, presenta una vestimenta acorde a su edad y a su género,
con una buena presentación personal acompañada de una higiene notable en todos sus
aspectos, opta por tener una postura cómoda, frente al investigador y su expresión facial es
de satisfacción, comodidad y confianza, su mirada está centrada a todo el entorno. Por otra
parte, el comportamiento que toma durante la entrevista es de alguien colaborador y que le
interesa los temas que se están tratando; se debe agregar que, el niño presenta una
estimulación visual y auditiva acorde al estímulo que es mostrado por el entrevistador, de
igual forma, tanto su orientación autopsíquica y alopsiquica se encuentran en perfectas
condiciones frente a las preguntas del entrevistador, acerca de su nombre, edad, su vida, la
razón por la que está en la consulta, su ocupación, el dia, el mes, el año en que él se
encuentra, logra determinar en qué lugar está situado en ese momento, identifica que
personas se encuentran a su alrededor, logra determinar cómo llegar y donde es su casa, y
por último, recuerda en que ciudad y país vive. No obstante, no logra focalizar su atención
en un solo objeto, puede estar presentando atención dispersa debido a que solo la focaliza
un par de segundos y al presentarse otro estimulo, pierde su concentración inmediatamente.

Con respecto a su conciencia trata de mantenerse alerta, no muestra signos de sueño o

somnolencia, responde a los estímulos visuales, auditivos y táctiles que le presenta el
entrevistador, además, logra ubicarse entiempo y lugar, y tiene un buen contacto con el
entorno. El niño refleja alegría, comodidad, se siente a gusto con su entorno y con lo que
está realizando, el entrevistador habla sobre su familia y en un momento el menor cambia
su expresión facial, por enojo, al momento de preguntar qué sucedió o que ocasiono esta
reacción, el infante expresa que su padre hace varias semanas no lo visita ni comparte con
él, y se siente muy triste y enojado; por ende, las emociones que el presenta son acordes a
lo que realmente está sintiendo. Por otra parte, el niño tiene una excelente memoria, esto
debido a que recordaba su nombre, a qué horas había realizado la entrevista, recuerda
cuales fueron sus actividades durante el dia, el color de la ropa que llevaba puesta,
identifica los objetos que están a su alrededor, no obstante, por la falta de atención, no
puede evocar la entrevista de forma inmediata ni a cabalidad.
Se debe agregar que el niño presenta una buena comprensión y repetición en el lenguaje ya
que realizo todas las actividades expuestas por el entrevistador, tales como, muéstreme su
nariz, tóquese la oreja izquierda con su mano derecha, muéstreme la puerta, etc.

En el contexto escolar es niño es bastante inteligente, muy aplicado en todas sus materias,
le gusta jugar, divertirse con sus otros compañeros, no es tolerante a la derrota, debido que
las pautas de crianza que en su casa le han impartido, lo llevan a que se encierre en un
mundo donde solo se puede ganar y la derrota es algo que marca para toda la vida, tiene
amigos en el colegio, aunque, como todo presenta algunos conflictos con niños de su grado,
debido a que estos toman su refrigerio y su lonchera y lo dejan sin comer, esta situación se
ve reflejada algunos días, por lo cual, él ha optado por tomar una actitud agresiva y de
defensa ante ellos, la materia que más le gusta, es física y deportes ya que siente que puede
sacar todo su potencial y sentirse libre al momento de realizar aquellas actividades
deportivas que en su hogar no se le permite hacer; por otra parte, en el contexto familiar,
Martin tiene 3 amigos, con los cuales se reúne, uno que otro fin de semana, para jugar
futbol, montar patines, o tan solo hablar, en su hogar ******Nombre del niño**********
presenta tensión, cuando no se hace lo que él diga, quiere sobreponerse ante los castigos,
lastimosamente tiene una abuela que es bastante sobreprotectora y no ayuda mucho ante los
actos en los cuales se busca reprenderlo y castigarlo, le brinda otras posibilidades de
pasarse por encima los castigos impuestos, presenta cuadros de ansiedad y agresividad
descontrolada a tal punto de lastimar, golpear, gritar, insultar y aun así preguntar que tanto
le dolió, como si estuviese en una búsqueda del umbral de dolor de las otras personas, lo
cual en algunas ocasiones logra ser preocupante para su familia.