V.

Controles complementarios para la actividad

ÁREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO SUSTANCIAS QUIMICAS IZAJE DE CARGAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ESCALAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Caja de agua Trabajos en Altura Hojas MSDS Plan de izaje Son las adecuadas Escala Homologada
Estación de emergencias Espacios Confinados Kit antiderrame Operador certificado Están chequeadas Aprobada la supervisión
Baño químico Excavación Bandejas antiderrame Rigger certificado Están en perfecto estado Peldaños antideslizantes
Señalización Izaje Rombo NFPA 704 Eslingas Inspeccionadas Con cinta de inspección Escalera adecuada
Delimitación Trabajos en Caliente Ventilación Grilletes en buen estado Tableros eléctricos con Uso de arnés
Punto de reunión Explosivos Extintores cercanos Check List Grúa protección diferencial Escalera con inspección
Lavaojos Fuentes radiactivas Tóxico al inhalar Certificado de capacidad Fuentes radiactivas Buenos apoyos
Señales de advertencia del sistema Hidráulico Inclinación correcta

ORDEN Y LIMPIEZA ANDAMIOS EPP ESPECIFICOS MANEJO DE VEHÍCULOS NUMEROS EN CASO DE EMERGENCIA
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Zonas de escape libres Estandarizados Lentes sellados Conductor descansado Responsable SST
Tachos de residuos con tapas Horizontalidad Respirador Check List Responsable Ambiental
Área limpia y ordenada Verticalidad Bloqueador solar Conos, triangulo Vigilancia
Herramientas en su lugar Tarjeta de Inspección Protector auditivo Extintor , Botiquín Policía Nacional (Nasca) 105 / (056)-522105
Equipos bien ubicados Check List Careta Kit antiderrame Bomberos 116 / (056)-522323
Químicos controlados Rodapiés Arnés y estrobos Cinturones de seguridad
Recuerda que es tu deber reportar inmediatamente, cualquier
Herramientas atadas Ropa adecuada Permiso interno
Señales de advertencia Tacos incidente que ocurra en la obra.
VI. Listado de personal que participo en la elaboración de este ART y que será parte de la actividad
N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI CARGO / ESPECIALIDAD FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

VII. Revisión del ART durante la actividad

V°B° Supervisor Responsable EECC Firma: V°B° Supervisor Responsable Sub Contrata Firma:

V°B° Supervisor de Seguridad EECC Firma: V°B° Supervisor de Seguridad Sub Contrata Firma:

VIII. Reporte de incidentes ocurrido durante la actividad

1. ¿Ocurrió algún incidente, alguien se lesiono o hubo daños materiales? Si (………) No (………), si es "Si", explique
2. ¿Fue comunicado al área HSE? Si (………) No (………), si es "Si", explique
3. ¿Hubo algún otro tipo de problema con la tarea asignada? Si (………) No (………), si es "Si", explique
4. ¿Qué podemos hacer para mejorar la tarea?
Explicación: