Country Club de Villa Sede Chorrillos

Seguridad y Salud en el Trabajo

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES N°.
Chorrillos, 22-02-2022

1. DATOS DEL PERSONAL QUE INTERVIENE EN LA INVESTIGACIÓN:

ENCARGADO DE LA INVESTIGACION :
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN :

PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS :

2. DATOS DE LOS ACCIDENTADOS:

NOMBRE Y APELLIDOS :
DNI :
CODIGO DEL TRABAJADOR :
EDAD :

3. INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

FECHA DEL ACCIDENTE :

HORA DEL ACCIDENTE :
LUGAR :
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO :
NRO DE DIAS DE DESCANSO MEDICO :
No DE TRABAJADORES AFECTADOS :

DESCRIPCION PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

Dedos de la mano derecha

Tabla 3 Forma de Accidente :

Tabla 4 Agente Causante :
Tabla 5: Parte del cuerpo Lesionado :
Tabla 6: Naturaleza de la Lesión :

Nota: Tabla 3,4,5,6, (Aviso de Accidente -Ley 26790)

4.-DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

 Country Club de Villa Sede Chorrillos
Seguridad y Salud en el Trabajo
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES N°.
Chorrillos, 22-02-2022

5.- DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS
Acto Sub estándar
INMEDIATAS

Factor Personal

CAUSAS
BÁSICAS
Factor de Trabajo

6.-MEDIDAS CORRECTIVAS:

Descripción de las medidas

correctivas Responsable Fecha

7.-IMAGENES: