Urgencias Ginecoobstétricas Cruz Roja Mexicana

Módulo de Poblaciones Especiales

Urgencias ginecoobstétricas
Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas Campus Chihuahua
25 de Noviembre de 2020

Juan Gerardo Martha Reyes

Cruz Roja Mexicana

Estados hipertensivos durante el embarazo, hemorragia obstétrica y código mater.

Juan Gerardo Martha Reyes 1

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Índice
Estados hipertensivos durante el embarazo, hemorragia obstétrica y código mater.................1

Preeclampsia...............................................................................................................................3

Eclampsia....................................................................................................................................4

Síndrome HELLP........................................................................................................................4

Hipertensión crónica...................................................................................................................5

Preeclampsia superpuesta con hipertensión crónica.................................................................5

Hipertensión gestacional.............................................................................................................6

Maniobras de Leopold.................................................................................................................6

Hemorragia postparto.................................................................................................................7

1.- Código rojo (emergencia)................................................................................................................9

2.- Caso amarillo (urgencia calificada)...............................................................................................10
3.- Código verde (urgencia no calificada)...........................................................................................11
Referencias...............................................................................................................................13

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Preeclampsia
Preeclampsia se define como la aparición de hipertensión y proteinuria (no detectable
en ambiente prehospitalario) después de la semana 20 de gestación en una mujer
previamente normotensa. A pesar de que la preeclampsia severa y la eclampsia son poco
frecuentes suele complicar la gestación de sobre manera.

El único tratamiento definitivo conocido son el parto y el alumbramiento. Es una

enfermedad progresiva en la cual el parto se realiza en beneficio de la madre.

La preeclampsia cursa con una hipertensión arterial (TA. sistólica > 140 y/o diastólica >
90 en dos ocasiones separadas por > 4-6 horas, por obviedad, excepto en las emergencias.)
en gestante de más de 20 semanas previamente normotensa.

A su vez, puede ser distinguida en preeclampsia (la que fue definida anteriormente), y
preeclampsia con datos de severidad que cursa con uno o más de los criterios siguientes:

 TA sistólica > 160 mmHg y/o diastólica > 110 en dos ocasiones separadas por 4-
6 horas, antes del inicio del tratamiento antihipertensivo.

 Proteinuria > 2 g en orina de 24 horas, oligouria < 500 ml/ 24 hrs, creatinina sérica >
1,2 mg/dl.

 Alteraciones analíticas: pruebas funcionales hepáticas, hematológicas:

trombocitopenia, CID, hemólisis.

 Alteraciones clínicas: cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea

severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis, hemorragia retiniana,
papiledema); síntomas de distensión de la cápsula hepática, dolor epigástrico o
en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos; edema agudo de pulmón.

Es importante recalcar, que en el ámbito prehospitalario, serán únicamente de utilidad los

datos remarcados en negritas, dado la necesidad de equipo de laboratorio de análisis
clínicos para el resto de los marcadores.

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Eclampsia
La eclampsia es la aparición de convulsiones tónico-clónicas en el contexto de una
paciente preeclámptica que no pueden ser atribuidas a otras causas neurológicas. Estas
convulsiones eclámpticas no suelen asociar aura, ni focalización posterior (excepto si
asocian complicación hemorrágica). En estos casos resulta necesario tratar la aparición de
convulsiones en el contexto de hipertensión en el embarazo.

La incidencia de convulsiones depende de la severidad de la preeclampsia, pero se

estima en 1% de los caos, de estos el 50% ocurre preparto, el 25% en el parto y el resto en
el postparto. Aunque la etiología es desconocida, se propone la hipótesis del vasoespasmo
cerebral con isquemia local, la encefalopatía hipertensiva con hiperperfusión, el edema
vasogénico y el daño endotelial.

Principios del tratamiento de una crisis de eclampsia en ambiente prehospitalario.

1. Soporte de las funciones vitales maternas, asegurando la vía aérea para

oxigenar a la madre.

2. Monitoreo de T.A. cada 2-5 minutos

3. Control de las convulsiones, la mayoría de las convulsiones eclámpticas se

resuelven en 60-90 seg.

Síndrome HELLP

El síndrome HELLP, resulta del acrónimo de Hemólisis, Elevación de enzimas

hepáticas y descenso de plaquetas. Es una variante severa de la preeclampsia. Su
incidencia en pacientes con preeclampsia oscila entre el 4 y 12 %,en preeclampsia grave es
de alrededor del 20-25%. Teniendo mayor frecuencia en raza blanca, añosas y multíparas.

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La hemólisis por anemia hemolítica microangiopática es el factor determinante. La

afectación hepática es por depósitos de material fibrinoide en el espacio parenquimatoso
peripotal (causando dolor epigástrico y en hipocondrio derecho)

El diagnóstico del Síndrome de HELLP responde a valores de exámenes de

laboratorio, siendo los síntomas clínicos muy inespecíficos como: fatiga, náuseas, cefalea,
dolor abdominal, y edema.

Hipertensión crónica

Hipertensión crónica se define como hipertensión previa al embarazo o está presente

en al menos 2 ocasiones antes de la semana 20 de gestación o persiste después de la 12a
semana postparto. La tensión arterial criterio para la hipertensión en el embarazo son:
sistólica > 140 mmHg, diastólica > 90mmHg, o ambas. La hipertensión severa es definida
como tensión sistólica > 160mmHg, tensión diastólica > 110mmHg o ambas.

La pieza clave para la detección de la hipertensión arterial es el correcto control

prenatal durante todo el transcurso del embarazo.

Preeclampsia superpuesta con hipertensión crónica

La preeclampsia se considera superpuesta cuando ocurre en mujeres con hipertensión

crónica, se caracteriza por hipertensión que empeora o por episodios agudos (especialmente
de manera aguda), con la marcada aparición de proteinuria o un incremento repentino de la
misma, así como disfunción de órganos diana después de 20 semanas de gestación.

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Hipertensión gestacional
Hipertensión gestacional hace referencia a hipertensión con proteinuria u otros
signos/síntomas de preeclampsia relacionada a disfunción de órganos diana que se
desarrolla después de 20 semanas de gestación.

Maniobras de Leopold
Son acciones que se realizan con la intención de determinar la estática fetal, su valor
semiológico aumenta a partir de la semana 20-22 es importante considerar que puede ser
complicado obtener resultados en mujeres con obesidad o polihidramnios. Para realizarla sin
que sea tan incómoda para la mujer debe asegurarse de que se haya vaciado recientemente
la vejiga, recostarse en decúbito supino, las rodillas ligeramente flexionadas y el abdomen
descubierto.

Primera maniobra: Determinación del polo fetal, identificar que parte del feto se
encuentra en el fondo uterino: presentación cefálica, podálica o transversa. Se realiza
localizando el fondo uterino con ambas manos, tratando de identificar que parte lo ocupa, si
es redondo, regular y se aprecia un peloteo probablemente sea la cabeza, si es una
superficie irregular y blanda es probable que sea la pelvis.

Segunda maniobra: Localización del dorso fetal, se identifica en que lado se

encuentra el dorso del feto en relación al eje cefalocaudal de la madre: dorso derecho o
izquierdo. De frente a la madre con las manos a los laterales del útero y mediante la
palpación y comprimiendo suavemente se identifica el dorso fetal determinándolo con una
resistencia uniforme y regular a lo largo de uno de los laterales.

Tercera maniobra: Identificación de la presentación del polo fetal que ocupa la parte
inferior del útero y establecer si se encuentra encajado en la pelvis. Utilizando el pulgar y los

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dedos se toma la porción inferior del abdomen por encima de la sínfisis del pubis, de acuerdo
a la sensación que de la estructura se puede determinar el tipo de presentación.

Cuarta maniobra: Se trata de apreciar el grado de encajamiento y la posición de la

cabeza. Se mueven gentilmente los dedos de ambas manos por los bordes inferiores del
útero hacia el pubis. El lado donde haya mayor resistencia al descenso de los dedos
corresponde a la frente.

Hemorragia postparto

Es una de las complicaciones mas temidas que pueden surgir en el puerperio. Se

define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal y 1.000 ml después
de una cesárea. Se puede dividir en precoz y tardía. La hemorragia posparto precoz es la
que ocurre en las 24 horas inmediatas después del parto y la tardía a partir de la hora 25 pos
parto.

Entre las causas de la hemorragia posparto se incluyen: atonía uterina, traumas/laceraciones

retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación. Para recordarlas
de forma sencilla es común utilizar la nemotecnia de las “4T”: Tono, Tejido, Trauma, Trombna.

1.- Atonía Uterina: Se define como la incapacidad del musculo uterino de contraerse de
manera adecuada después del parto, es la causa mas frecuente, 80-90% de los casos.
Como factores de riesgo se encuentran: sobredistención uterina, ya sea por producto
macrosómico, embarazo múltiple o hiperhidramnios; agotamiento muscular por parto
excesivamente prolongado, demasiado rápido o gran multiparidad; coriamnioitis, ruptura
prematura de membranas prolongada.

2.- Retención de tejido placentario y/o coágulos: después del alumbramiento es posible que
se queden cotiledones placentarios o coágulos producidos por el desprendimiento
placentario que no permitirán la contracción adecuada del musculo uterino.

3.- Traumas: desgarros del canal vaginal, rotura uterina o inversión uterina.

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4.- Alteraciones de la coagulación: coagulopatías congnenitas o adquiridas durante el

embarazo.

Ademas de estas 4 causas también se encuentran la edad materna avanzada, miomatosis

uterina, hemorragia posparto previa, agotamiento uterino por exceso de oxitocina. Es
importante recordar que hasta ⅔ de las pacientes que presentan esta complicación no tienen
ningún factor de riesgo asociado.

Diagnóstico:

Los signos y síntomas son evidentemente clínicos

-Disminución de la tensión arterial

- Leve: debilidad, sudor, taquicardia

-Moderada4; palidez, oligouri

-Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan.

Manejo:

El tratamiento suele iniciar con un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos
del segmento uterino inferior, simultáneamente se recomienda la administración de fármacos
uterotónicos intravenosos:

- Oxitocina: 10-40 U/L y mantener la perfucionón de 4 a 6 horas para conservar la eficacia

-Metilergonovina: 0.125 mg IV cada 5 minutos como máximo 5 dosis. Este se encuentra

contraindicado en mujeres que cuenten con antecedente de enfermedad hipertensiva
incluyendo la preeclampsia.

-Propagandistas F2 alfa: 250 microgramos intramusculares cada 15 minutos como máximo 8

dosis, contraindicado en pacientes con enfermedad hepática o cardíaca.

-Propagandistas E1 (Misoprostol): 400-600 microgramos sublingual o vía rectal.

-Carbetocina: 0.1 mg intravenosos en bolo lento como dosis única.

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Si estos fármacos y el manejo conservador no funcionan existen maniobras

terapéuticas mas agresivas, taponamiento uterino mediante balones como lo es el balón de
Bakri, técnicas de pinzamiento del flujo arterial uterino como lo es la técnica Zea, que
consiste en pinzar de forma vaginal las arterias uterinas, la plicatura, técnica de compresión
del útero mediante suturas transmurales, siendo la mas conocida y aplicada la de B-Lynch. Si
nada de esto funciona se recurre a la histerectomia.

Código mater
Es un procedimiento de valoración técnico-médico rápido de las pacientes obstétricas,
mediante la aplicación del sistema de escalas, que permite clasificarlas en función de su
gravedad/emergencia a fin de recibir inmediatamente atención médica o su espera segura
para recibir ésta. La clasificación se basa en un sistema de puntuación, que consiste en
métodos sencillos y prácticos de la utilización de mediciones fisiológicas de rutina para
identificar a las usuarias en riesgo, diviéndolas en códigos:

1.- Código rojo (emergencia)

Elementos Criterios de valoración

Observación La paciente se encuentra somnolienta,

estuporosa o con pérdida de la consciencia,
con datos visibles de hemorragia, con crisis
convulsivas en el momento de la llegada,
respiración alterada o cianosis.

Interrogatorio Antecedente reciente de convulsiones,

pérdida de la visión, sangrado transvaginal
abundante, cefalea pulsátil, amaurosis,
epigastralgia, acúfenos, fosfenos.

Signos vitales Con cambios graves en sus cifras:

1) En caso de hipertensión la tensión arterial
igual o mayor a 160/110 mm Hg, en caso de

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hipotensión la tensión arterial igual o menos

a 89/50 mm Hg, correlacionar con la
frecuencia cardiaca.
2) Índice de choque > 0.8 frecuencia cardiaca
entre la tensión arterial sistólica.
3) Frecuencia cardiaca, menor de 45 o mayor
de 125 latidos por minuto, siempre
correlacionar con cifras de tensión arterial.
4) Temperatura mayor a 39ªC, o menor a
35ºC.
5) La frecuencia respiratoria se encuentra por
debajo de 16 o por arriba e 20 respiraciones
por minuto.

2.- Caso amarillo (urgencia calificada)

Elementos Criterios de valoración

Observación La paciente se encuentra consciente, sin

datos visibles de hemorragia, sin crisis
convulsivas en el momento de la llegada, no
existen alteraciones en la ventilación, existe
palidez, puede estar ansiosa por su condición
clínica.

Interrogatorio Puede manifestar datos relacionados con

actividad uterina regular, expulsión de líquido
transvaginal, puede referir hipomotilidad fetal,
responde positivamente a uno o varios datos
de alarma de los siguientes: sangrado
transvaginal escaso/moderado, cefalea no

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pulsátil, fiebre no cuantificada.

Signos vitales Cambios leves en sus cifras:

1) Tensión arterial entre 159/109 mm Hg y
140-90 mm Hg, en caso de hipotensión, la
tensión arterial está entre 90/51 y 99/59 mm
Hg, correlacionar con frecuencia cardíaca.
2) Frecuencia cardíaca, con mínima entre 50-
60 y máxima entre 80-100 latidos por minuto,
siempre correlacionar con cifras de tensión
arterial.
3) Índice de Choque (0.7 a 0.8). Frecuencia
cardíaca entre la tensión arterial sistólica
4) Temperatura de 37.5ªC a 38.9ªC.

3.- Código verde (urgencia no calificada)

Elementos Criterios de valoración

Observación LA paciente se encuentra consciente, sin

datos visibles de hemorragia, sin crisis
convulsivas en el momento de la llegada. No
existen alteraciones en la ventilación. No
existe coloración cianótica de la piel. No
existen datos visibles de alarma obstétrica
grave.

Interrogatorio Puede manifestar datos relacionados con

actividad uterina irregular, expulsión de
moco, con producto con edad gestacional
referida de término o cercana al término,
motilidad fetal normal. Responde

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negativamente interrogatorio a datos de

alarma obstétrica.

Signos vitales Se encuentran dentro de la normalidad, no

existen datos de hipertensión, hipotensión,
taquicardia, ni fiebre.

Una vez realizado el Triage, cuando la condición de la paciente lo permita, se debe continuar con el
protocolo de atención en el embarazo, no olvidando documentar el estado serológico de la mujer al
VIH y la sífilis.

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Referencias
 Phyllis August, MD, MPHBaha M Sibai, MD. (Octubre de 2020). Hypertensive
disorders in pregnancy: Approach to differential diagnosis. 22 de Noviembre de 2020,
de UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/hypertensive-disorders-in-
pregnancy-approach-to-differential-diagnosis?search=estados%20hipertensivos%20en
%20el
%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&displ
ay_rank=1#H3291990524

 Huarte, M., Modroño, A., & Larrañaga, C.. (2009). Conducta ante los estados
hipertensivos del embarazo. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 32(Supl. 1), 91-
103. Recuperado en 24 de noviembre de 2020, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1137-66272009000200010&lng=es&tlng=es

 Secretaría de Salud. (2016). Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta

Inmediata Obstétrica. 22 de Noviembre de 2020, de Secretaría de Salud Sitio web:
http://cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/SMP/web_TriageObstetricoCM.pdf

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