@INTEGRA Pee SEES SNS SST 1) domme Oude ts dOnt da Pra te ear a pcs Ha Ue fete mana con nro, en css ear ta ese on ae eRe anes ‘Ne dein regen un eta, Sn ane erm gue eae onde pcs en Mee a nm Foto 1. DATOS PERSONALES En esa sec dederé de consign us datos. Saki yeng2 EN J ck é| = ec Lecado Se Lion Jos-oa-iwuf™ FX om comeree | sarent 43705778 ext % 5100 YD ONONCAD conte 7.50 S 24 [6 fexce ote ‘+ qecquobss | qeeuss4) | Teco Racle TI, DATOS DE VIVIENDA Incr su doco ata yes sgentes datos de su vivid haat Sudivo Sahipo Ta byauiko @. tes 4 Vrede. Pestiks. [acon nguon ~ _niuueRvaa none ae besa Xion > a = X tee = se ITIL FORMACION PROFESIONAL Indica e Centro de Estudos y nivel académicoalcanzado.Use Sclipo | Raaskowe. Gh ai-aamil “poo sete bated he Maiicihaitens ted 19-09 - 2017 1 2.0-10 08 oO. Trshds bremn. fay 206 |as- cara] 2.60 Be Edhudts \V. DATOS DERECHOHABIENTES Deberdinficar os datos principales de sus derechohabientes: Espo (a) /Convivente /Hjos menores de 18 ais. ESPOSO(A) _CONVIVIENTE VI DATOS FAMILIARES bers nficar los catos principales de su nico fia row: ul Goolivices Suacamuita [4a[s mx] Agsciter a wx face: Soe Rod wo be fatrcre! 46 [2 | Ben be Goo = Jemmocrn: Mgus\ Grulivisen Resale 22 |= wx] Cshitonte er frome Disgs Senbiviter Reader | 19 fs x] Cdohoate = VII. DATOS DE SALUD. ae fete LS Onracons espectove: espectaue: specie meses: spective: Few) a ee. Pe ce petamene: | eect: ua ‘Actualmente estisllevando algin tratamiento médico2. 0 ya culminaste algune tipe de tratamiento? er favor indicar de ser afirmativa la respuestaDECLARACION JURADA lees pee pas sc nev emps vem te an ante rare urns pe tn ee que tts NTE ETA SLVASA pr nee oc asta ere tec cer arc cre th a Pci a rain pl po dete on ts 10 9 vn. aoc ps pc sate ee ea, n,n ems mos, ea een oa 0 prepare ean pss ems nen Scorn pra © Se pt bee un | Seca ctanon cornet oewncee poner aaecn [Fave ipo ie ora Especticar ocupactin (VerTabla) especear po de hora: specicar Contin Espen forma de pa: Domi: aan canner ree crs) i sac orem lespeciicar Heraro 0 Nro de Horas:@INTEGRA DECLARACION JURADA — DOMICILIARIA con documento de identidad N°... 2°S2.25. declaro bajo juramento que mi domicilio esté ubicado actualmente en: ‘Comprometiéndome a comunicar en forma inmediata cualquier modificacién que pudiese producirse. Firma del Deciarante@INTEGRA DECLARACION JURADA DE NO POSEER ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES 16S nab n DEERE nan identticado con Documento Nacional de identidad N° Paes ..con domicilio en Panle.....deeote,...W2. 20%... Sdapa .-» declaro bajo juramento que a la fecha no poseo antecedentes penales ni policiales o denuncia alguna, Este documento expresa la verdad, por lo que me someto a las responsabilidades a que hubiere lugar en caso de consignar informacién falsa.@INTEGRA AUTORIZACION DE DESCUENTO AL PERSONAL Sefores INTEGRA RETAIL SELVA SAC ‘Presente.- A tov dol presente auton el descueeo de S/. 35.4 nuevos soles. (nde mont ttl) cal se hard efetivo en 1 cust. (incr nero de cota) Cac uota equal S/.3.40 nuevos sles «i menconado desceno coresponde alsguiente concep: 17 reesvonsatiad de Mercader (+) Resporsalided Financia Responsaiidad de Elect Campatia Escolar co EJ 1 ceccent de untorme co co Donacién (9 Sil descuento es por Compra de Mercaderia 0 Responsabilidad de Mercadera indque detalles del de los artefactos. 0 products: Ton tal fin, autorizo expresamente para que el importe anotado sea descontado de mis remuneraciones y de ser el caso, de mi liquidacién de Beneficios Sociales. ‘Atentamente, Nombre Hicast Jolene Sao Firma 4 RECURSOS HUMANOS JEFATURA O GERENCIA Aine ccetteitenn-eebeerte eee Nombre OE Cargo Fecha Fecha@INTEGRA CARTA COMPROMISO \dentiticado con DNI® . Domiciliado (a) en .. ‘Me comprometo en regularizar mi estado creditico, el cual ha sido detectado en el proceso de seleccién y contratacién en la empresa INTEGRA RETAIL SELVA SAC identificada con RUC : 20605849823. ‘Me responsabilizo en iniciar con los trémites correspondientes para dar pronta solucién al incumplimiento de los pagos a las entidades afectadas. ‘Se deberd informar directamente al drea de Recursos Humianos y documentando formas de pago, plazo u otros. En caso de no cumplir lo pactado durante los préximos 6 meses, autorizo tomar las medidas correspondientes segtin politica interna de la empresa. Firma del deciarante Responsable RRHH@INTEGRA DECLARACION JURADA — NO RETENCION 5TA CATEGORIA isnt... de sdoes, con identidad de identidad N°.... declaro bajo juramento que en el presente afio no he generado retencidn de Sta categoria. ‘Comprometiéndome a comunicar en forma inmediata cualquier modificacién que pudiese producirse. Firma del Declarante@INTEGRA DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA Mediante el presente documento yo,.... debidamente identificado(a) con D.N.I. N°. y con domicilio en en pleno conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO Que, actualmente estoy conviviendo con... debidamente identificado(a) con D.N.I. N°... y con domicilio en... En caso de resultar falsa esta informacién que proporciono declaro haber incurrido en el delito de falsa deciaracién en proceso administrativo Art 411° del Cédigo Penal y Delito Contra la Fe Public —Falsificacién de Documentos, Falsedad Genérica. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo al pie del presente documento para fines legales correspondientes Firma del Declarante@INTEGRA CONSTANCIA DE INDUCCION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO : Yo, Seusks Keeales 1 x identificado con DNI_?3203275 colaborador de la empresa INTEGRA RETAIL SELVA SAG, y desempefiandome en el cargo de__CS Jeo hago constar que he recibido la inducci en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo en los siguientesaspectos: ‘* Sistema de Gestién de Seguridad y Salud en el Trabajo © Normas de Seguridad * Politica de Seguridad y Salud en el Trabajo © Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo * Conocimientos basicos sobre Prevencién de Accidentes y Enfermedades Ocupacionales © Peligros relacionados a su puesto de trabajo. Asi mismo me comprometo a cumplir con las instrucciones, advertencias y ensefianzas que he recibido y que a la vez se en encuentran exhibidas en los diferentes sitios de las instalaciones para evitar cualquier tipo de accidente laboral. Firma del Colaborador 10FORMATO DE ELECCION DEL SISTEMA PENSIONARIO. | DATOS DEL TRABAIADOR fi APELUDO PATERNO Anes, fz ape.uo0 MATERNO Readies fs womones Wiaat alee [+10 0€ bocumento low: 23305275 orn lssex0 Ts \6 FECHA DE NACIMIENTO. Ao S Joes. 02 Jao: a4, }oomcuio i Te 239 evista Suge Provncw: Sip. _[orTo Soa o.conneo execrRONIco Tricustoadtion @gresl. com rar: _900ay0e23 i. RTOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA h NOMBRE 0 RAZON SOCIAL: prc Dero pet DoMIGUO FISCAL i. DATOS DEL VINCULO LABORAL hr FECHA DE INICIO DELA Jetacion low ves: lao: L2 REMUNERACION /ELECCION DEL SISTEMA PENSIONARIO f SISTEMA NACIONAL DE JPENSIONES (ONP) xX la VA CUENTO CON AFP lare [2 sisTeMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP) |< VAESTOY EN LA OPW Y DESEO CAMBIARME ALA Lima, 1) de Edorecs det 202.2, Firma del Trabajador 12INTEGRA Reglamento interno de Trabajo (RIT) Ut Mica Versen:1 Documento Fecha Emisgn: 09.08.2020 Cig: GRHRGLOOT Pag. it CARGO DE RECEPCION DEL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO Por medio de la presente, declero expresamente haber recibido, laido y comprendido en su totalidad, el Reglamento Intemo de Trabajo de INTEGRA RETAIL SELVA S.AC. Entiendo, que es esperado de mi, el cumplimiento de las politicas adjuntas, para lo cual afiro mi compromise. Nombres y Apidos (Legible): Hicwwis ‘Solgelked Audiwiowe Rereles DNI del Trabsjador: V3 5 2 95 Cargo del Trabajador: Cafe, Firma: Porites MPORTANTE: te docimeno pepe deg Reta Sha, yuan o tener por teres psoas testament 13SINTEGRA Retail ‘CARGO DE RECEPCION DEL PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 DE INTEGRA RETAIL SELVA S.A.C __.de de 2020 Apellidos y Nombres: _Su.s\ss 8 ss Bicsok cargo: _Calee Present. - Referencia: Pian para la Vigilancia, Prevencién y Control de COVID-19 de INTEGRA RETAIL SELVA SAC De nuestra consideracién, Por medio de la presente, en aplicacién del articulo 4 de la Resolucion Ministerial N° 377-2020- MINSA, les remitimos copia del Plan para la Vigilancia, Prevencién y Control de COVID-19 en el Trabajo de INTEGRA RETAIL SELVA S.AC., actualizado segiin la Resolucién Ministerial N°448- 2020-MINSA. Agradeceremos suscriba el presente documento en sefial de recepcién, Sin otro particular. Atentamente, Ricardo Francisco Leoncio Ballon Maldonado Gerente General INTEGRA RETAIL SELVA SAC Nombres y apellidos del Trabajador: Firma: Fecha de recepcién: 14INTEGRA INTEGHA RETAILE ‘Cédigo: GRH — Codigo de Etica y Conducta Fecha Emin: 07/07/2020 | Versién O07 ona ~ INTEGRA'RETAIL SELVA’ Ultima Modificacién: 01/07/2020 | Paginas 14 de 14 ‘CARGO DE RECEPCION DEL CODIGO DE ETICA (Enviado por Esigtek) Por medio del presente, deciaro expresamente haber reibido leido y comprendido en su totalidad el Cédigo de Etica de INTEGRA RETAIL S.A.C € INTEGRA RETAIL SELVA S.A.C. Entiendo que es cesperado de mi el cumplimiento de las poiticas adjuntas, para lo cual afirmo mi compromiso. Este documento es propiedad de Integra Retail SACe Integra Retail Selva SAC y su utilizacién o ‘tenencia por terceras personas esté estrictamente prohibidaFICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 |, DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 11, Fecha notificacion: 7 2. GERESA/DIRESADIRIS: [Si fue hospitalizado, complete la siguiente informacién: 3. EESS: 4. Inst. Adm: [_]mInsa — [_]EsSalud Privado 5. Clasificacion del caso: JConfirmado [_]Probable [Sospechoso 6. Detectado en punto de entrada: si. [Jno []esconocido Sila respuesta es si, fecha Lugar Il. DATOS DEL PACIENTE 7. Apelidos y nombres: 18. Fecha de nacimiento: | 9. Edad: JAno Mes [pia 10. Sexo: Masculine [_]Femenino 11, N° DNI Teléfono: LUGAR PROBABLE DE INFECCION 12. Lugar donde el caso fue diagnosticado Pais Provincia Distrito INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13. Direccién de residencia actual Pais Provincia Distrito i. CUADRO CLINICO 114, Fecha de inicio de sintomas: = Aasintomatico Desconocido 15. Hospitalizado si No ]Desconocido 16. Fecha de hospitalizacién: J 34, Nombre del Hospital 17. Aisiamiento: ~[]si No Fecha de aisiamiento 18. Elpaciente estuvo en ventiacion mecénica, © [7]si [Jno [_]oesconcecido 119. Evolucién del paciente: ~ [_]Recuperado JNorecuperado — [_]Fallecio Desconocido }20. Fecha de detuncion, si aplia yd }21. Sintomas: ee Fiebrelescalotrio Diticutad respiratoria Dolor Marque todos los que aplica IMalestar general Diarrea T) Muscular (_) Pecho [Tos Nauseasivomitos (_) Abdominal (_) Articulaciones Dolor de garganta Cetalea . Congestion nasal Iritabiidad/confusién JOtros, especificer: 22. Signos: “Tamparatura JExudado faringeo Jcoma Hallazgos anormales en Rx pulmonar Inyeccién conjuntival Disnealtaquipnea JConvutsién [__JAuscultaci6n pulmonar, anormal lOtros, especificar.23. Condiciones de comorbiidad lEmbarazo (Trimeste: Pos parto (<6 semanas) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica [_ Jano hepatica |Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Enfermedad pulmonar crénica JOtros, especiticar: Cancer |IV- Informacion de viaje y exposicion en los 14 dias anteriores a la fecha de inicio de sintomas | (antes de informar si es asintomético) 124. Ocupacion lEstudiante {Trabajador de salud |Trabaja con animales JOtros, especificar: [Trabajador de salud en laboratorio 25. {Ha viajado el paciente 14 dias antes de la fecha de inicio de sintomas? Jsi []No []oesconocido 26. Sila respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viaj6: Pais Ciudad 1 2 3 Ha visitado algin establecimiento de salud en los 14 dias previos al inicio de sintomas? si No JDesconocido Si la respuesta es Si, nombre de! ESS 128. zHa tenido E! paciente contacto cercano con una persona con infeccién respiratoria aguda en los 14 dias previos al inicio de sintorias? Si la respuesta es si, marque segin corresponda: fEnome de sald Entomo friar Tito deste Desconocido otros, espectique: 129. ,Ha tenido contacto con un caso confirmado o probable en los 14 dias previos al inicio de sintomas? (Elsi E]ne L_Joesconocido ‘STlareepuesia ess, isteTos datos de ls cesos confimados o probebles: Caso 1: Caso 2: Caso 8 Si la respuesta es si, marque el entorno, segun corresponda: lEnomo de salud JEntomo famiiar Lugar de trabajo |Desconocido |Otros, especifique: Si la respuesta es si, registre el pais/departamentovlocalidad de exposicion: 30. .Ha visto algan mercado donde se encuentre animales vos enlos 14 dias prevos al inicio de sintomas? fos No [_]Desconocido ‘Sila respuesia ess, cesgisre ol palstdepartamentofocaliiad de mxposcion |v. LABORATORIO (Para ser llenado por laboratorio) 31. Fecha de toma de muestra: py 32. Tipo de muestra 238. Tipo de prueba a4. 2Se real secuenciamiento? [—]si INo []oesconocido 136, Fecha de resultado de laboratorio: VI. INVESTIGADOR [54. Persona que llena la ficha 55, Firma y sello:Ficha de Sintomat jia COVID-19 @INTEGRA * “Beclaracion Jureda He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitr 0 falsear informacién estaré perjudicando la salud de mis compafieros, lo cual es una falta grave. Ruc. Empresa: Fecha: Sede a la que ingresa I~ 02-2022 Sokice Apellidos y Nombres: SoWivdite Puasto laboral DW Ciigce. 33705775 Direccion Numero (celular) Rye. Lolaks AH 239 ~SeXioo 4ecq4oes, Fecha de nacimiento Edad: 06-02-1496 24 En los uitimos 14 dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si 1, Sensacién de alza térmica o fiebre (especificar) Temperatura 0. 2.Tos 3. Dolor de garganta ih ihe |B 4, Congestion o secrecién nasal 5. Dificultad respiratoria 6. Malestar general 7. Cetalea (dolor de cabeza) 6. Pérdida del olfato 0 pérdida del gusto 7. Nauseas, vomitos 0 diarrea 8 Dolor en: pecho ( ), muscular( ), abdominal( ), articulaciones( 9. Desorientacién, initabilidad o confusion 10.Coloracién azul en los labios. 11. Otros (especificar) 12.Esta tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales): SP Deb be Pee Px En los uitimos 14 dias (detallar, de ser afirmativa la respuesta): Si NO 1. Ha tenido contacto directo con caso sospechoso, probable o confirmado de COVID-19. El caso pertenece al entorno Familiar (_), de salud ( _), de trabajo( ), Otro( ) +1 2. Ha tenido contacto cercano con alguna persona con infeccion respiratoria aguda. El caso pertenece al entomo Familiar (_), de salud (_), de trabajo(_), Otro(_)= 8 INTEGR A Ficha de Sintomatologia COVID-19 Declaracién Jurada 3. Ha vigjado al interior del pais o al extranjero. Especificar: Pais Ciudad Fecha de ida: ’ Fecha de retomo: sl No 4. Ha visitado un establecimiento de salud, Nombre del establecimiento de salud: Motivo: [Tienen los siguientes factores de riesgo 0 comorbilidades: 1. Edad mayor de 65 afios 2. Embarazo (Edad gestaciona: 3. Post parto /aborto (< 6 semanas 0 42 dias) 4. Hipertensién arterial 5. Enfermedad cardiovascular (especificary 6. Diabetes melitus 7. Enfermedad hepatica (especificar) 8. Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular (especifcar) 9. Enfermedad renal (especificar): 10. Enfermedad pulmonar crénica (especificar) 11.Asma 12.Cancer 19, Obesidad con IMC de 30 a mas 14 Enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor (especifcar) 16.Tuberculosis (detallar) 16.Otro (detallar) Peso: Stoo kg; Talla: 1.50 _m Todos los datos expresados en esta cha constituyen dectaraciénjurada de mi part. '0 cual, de consttur una fata grave a ia salud pablica, asumo sus consecuencias a Pe |e > be ic che < oe Fecha: |4-02- 2022 Firma: $i hof He sido informado que de omit falsear infommacién puedo perjudicar la salud de mis. companeros, y la mia propia,@INTEGRA JRADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Fi Yo. Sawhiviacs Revels Plicoss Soke ied _jdentificado(a) con Documento Nacional de Identidad Ne 23305335 con domiciio. en Baye ddds Yo22e con direcci6n electronica Hest oilics ndmero de celular Qecddocs2 con el cargo de Cohen de la empresa INTEGRA RETAIL SELVA S.A, identificado con N° ‘de RUC:20605849823, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: En pleno uso de mis facultades fisicas y mentales, DECLARO gozar de BUENA SALUD FISICA Y MENTAL y no presentar ninguna de las siguientes condiciones: = Edad mayora 65 afios ‘* Enfermedad Pulmonar cronica + Hipertensién arterial refractaria ‘sinsuficiencia Renal Cronica en + Enfermedades cardiovasculares graves tratamiento con Hemodilisis = Cancer = Enfermedad ° tratamiento ‘Diabetes metitus, inmunosupresor = Asma Moderada 0 Grave ‘= Obesidad con IMC de 40 a mas Por tanto, declaro que he sido informada (0) que de omitir 0 falsear informacién estaré cometiendo 1a grave conforme lo dispuesto en el articulo 124 del Reglamento interno de Trabajo, del Cédigo de Elica y Conducta Laboral, el Decreto Legislative N* 003-97-TR Ley de Productividady ‘Competiividad Laboral, y demas legistacién laboral vigente; sometiéndome a las acciones laborales {que correspondan. Aiculo 20 Consigno mi firma en sefial de conformidad y veracidad de Ia informacion declarada If Firma ONIN 7.37097 75 wserto, ol LY de Febrero del 202.2