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ASOCIACION DE PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL

AUTOGESTION DE DE COVID-19 EN EL TRABAJO Documento ID : PVPCC-SSOMA-001
MADRES AIJINAS Versión : 01
Fecha : 06/07/2020

PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y

CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Macedo Leiva Juan Augusto Gomero Dextre Felicitas Gomero Dextre Felicitas
CONSULTOR EXTERNO PRESIDENTE SUPERVISOR DE SST
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INDICE

I. DATOS DE LA EMPRESA 3

II. DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO 3

III. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES 3

IV. INTRODUCCIÓN 3

V. OBJETIVO 3

VI. NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19 4

VII. PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DE PREVENCIÓN DEL COVID-19 POR ÁREA DE TRABAJO 4

1. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS CENTROS DE TRABAJO

2. IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PREVIO AL INGRESO DEL CENTRO DE TRABAJO.

3. LAVADO Y DESINFECCIÓN DE MANOS OBLIGATORIO

4. SENSIBILIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO

5. MEDIDAS PREVENTICAS COLECTIVAS

6. MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL

7. VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR EN EL CONTEXTO DEL COVID-19

VIII. PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO 13

1. PROCESO PARA EL REGRESO AL TRABAJO 13

2. PROCESO PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO 13

3. REVISIÓN Y REFORZACIMIENTO A TRABAJADORES EN PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO CON RIESGO

CRÍTICO EN PUESTOS DE TRABAJO 13

4. PROCESO PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO DE TRABAJADORES CON FACTORES

DE RIESGO PARA COVID-19 14

IX. RESPONSABILIDADES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN 14

X. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN 15

XI. DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 17

XII. ANEXOS 18
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I.- DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social : ASOCIACION DE AUTOGESTION DE MADRES AIJINAS

RUC : 20533824286
Dirección : JR. INDEPENDENCIA MZA. E1 LOTE. 10 ANCASH - AIJA - AIJA
Represente legal-DNI : GOMERO DEXTRE MARILUZ FELICITAS
Actividad : 31768908

II.- DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO

HUARAZ - ANCASH : JR. INDEPENDENCIA MZA. E1 LOTE. 10 (A 1CD DE LA MUNCIPALIDAD DE AIJA)

ANCASH - AIJA - AIJA

III.- DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES

a. SUPERVISOR DE SST

IV.- INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud con fecha 11 de marzo de 2020, declaró el brote del COVID-19, como
una pandemia al haberse extendido en más de cien países del mundo de manera simultánea, incluido el
Perú; ante dicha situación, el Poder Ejecutivo mediante Decreto Supremo N° 008-2020-SA, declaró en
Emergencia Sanitaria a todo el país, por el plazo de noventa (90) días calendario, y dispuso el aislamiento
social en todo el país y por ende a paralización de todas las actividades económicas como medidas de
prevención y control sanitario para evitar la propagación del COVID19.
Debido a ello, al finalizar la cuarentena en el país y reactivar la economía, se requiere de acciones por
parte del Estado, las personas y las empresas privadas y públicas. Siendo estos últimos prioritarios y
fundamentales en la minimización de la probabilidad de transmisión del COVID-19 y el impacto en el país.
La adopción de medidas preventivas reducirá los riesgos de contagio en los empleados a través de la
vigilancia y control epidemiológico por parte de las empresas.
El Plan se ha estructurado en base a lo dispuesto por la RM 239-2020 MINSA y modificatorias, según la
actividad de la empresa, y teniendo como propósito principal el desarrollo de las diferentes actividades
económicas, aplicando las medidas posibles para la prevención del contagio con el fin de proteger la
salud de los trabajadores, los clientes y colaboradores en general.

V.- OBJETIVO

a. OBJETIVO GENERAL:
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Establecer Lineamientos de vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores

con riesgo de exposición a SARS-Cov-2 (C0VID-19), de los diferentes trabajos propios de la
empresa.

b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

a. Establecer lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los

trabajadores que realizan actividades durante la pandemia Covid-19.
b. Establecer lineamientos para el regreso y reincorporación al trabajo.
c. Garantizar la sostenibilidad de las medidas de vigilancia, prevención y control adoptadas
para evitar transmisibilidad de Covid-19 durante el desarrollo de las actividades.

VI.- NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19

Se ha clasificado las actividades laborales de la empresa de acuerdo al nivel de riesgo que tienen los
trabajadores de contraer el COVID 19 y de acuerdo a los trabajos realizados:
MODALIDAD NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO)
N° APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES TIPO DOCUMENTO NUMERO DOCUMENTO DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO
MUY ALTO ALTO MEDIANO BAJO
(Presencial/
1 MATTOS ZOLORZANO virginia DNI 43966698 PRESENCIAL LAVANDERA X
2 MATTOS ZOLORZANO canania DNI 46175389 PRESENCIAL LAVANDERA X
3 URBANO FELIX lucia DNI 31772358 PRESENCIAL LAVANDERA X
4 CACERES vega mallqui yoselin DNI 31536976 PRESENCIAL LAVANDERA X
5 PALACIOS MONTES mariciela DNI 43791929 PRESENCIAL LAVANDERA X
6 GOMERO DEXTRE felicitas DNI 31767901 PRESENCIAL LAVANDERA X
7 TORRES IRIGOYEN susana DNI 71537001 PRESENCIAL LAVANDERA X
8 VEGA MALLQUI lucia DNI 31772208 PRESENCIAL LAVANDERA X

VII.- PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DE PREVENCIÓN DEL COVID-19 POR ÁREA DE TRABAJO

1.- LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS CENTROS DE TRABAJO

 Antes del regreso a las actividades laborales se realizará en todo el local, la fumigación,
limpieza y desinfección a cargo de una empresa especialista en el tema.
 Después de la primera limpieza realizada por una empresa especializada, se procederá a
limpiar el área de manera diaria.
 Los insumos a utilizar será Hipoclorito de Sodio (lejía) al 0.1%, alcohol al 60-70%, o peróxido
de hidrógeno al 0.5%.
 Durante las actividades de limpieza, hacer uso de guantes para la limpieza y desinfección,
Hipoclorito de Sodio al 0.1%, alcohol al 60-70%, o peróxido de hidrógeno al 0.5%; en todo el
área de trabajo de manera diaria.
 La limpieza y desinfección de superficies (pisos, paredes, ventanas, manijas de puertas, entre
otras de mayor contacto) se debe realizar en húmedo (no barrer, ni sacudir), utilizando
paños, trapeadores, u otros accesorios con detergente; para después retirarse y utilizar una
solución de hipoclorito de sodio (lejía) diluida al 0.1 %.
 Después de realizar las actividades de limpieza y desinfección, se debe proceder con el
lavado de los artículos con agua y detergente, para posteriormente desinfectarlos con
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solución de hipoclorito de sodio y proceder con la limpieza o el descarte de los guantes y

mascarillas y proceder con el lavado de manos por veinte (20) segundos.

2.- IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PREVIO AL INGRESO DEL CENTRO DE TRABAJO

Teniendo en cuenta el nivel de riesgo de exposición al Covid-19 en esta área de trabajo (Nivel de
Riesgo – Bajo), se procederá de la siguiente manera:

a) Llenado de la Ficha de sintomatología Covid–19 (Anexo 1).

b) Control de temperatura diaria a todas las personas que ingresen (colaboradores, clientes,
proveedores y visitantes) a las instalaciones de la empresa.
c) De contar los trabajadores con sintomatología del Covid-19, previo al control de
temperatura, serán aislados y seguirán los procedimientos establecidos por la autoridad
sanitaria.
d) De identificarse caso sospechoso en el trabajador por Covid-19:

• Llenar la Ficha epidemiológica (Anexo 2).

• Aplicación de Prueba Serológica o Molecular Covid-19 a través del MINSA.
• Identificación de contactos con personal sospechoso.
• Comunicación al 113 (MINSA), 106 (SAMU), (043) 042132-427184 (DIRESA),
107 (ESSALUD).
3. LAVADO Y DESINFECCIÓN DE MANOS OBLIGATORIO
a. Se contará con 4 puntos de desinfección, uno al ingreso del local comercial, un lavadero,
jabón y papel toalla para el lavado de manos de los colaboradores internos y externos (en el
baño), y dos dispensadores de alcohol en gel, uno en cada punto de trabajo.
b. Se asegurará que los sitios de lavado de manos cuenten con las medidas, para evitar el
contacto de las manos con superficies:

 Caños o grifos de palanca

 Presencia de jabón líquido
 Tachos de basura abierto
 Papel toalla desechable

c. Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón durante 20 segundos, de acuerdo a lo
dispuesto por el Ministerio de Salud.

4.- SENSIBILIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO

Con el fin de mantener una adecuada comunicación con el personal, sobre la sensibilización de
prevención de contagio de covid-19, la empresa implementará:

a. Capacitación virtual al personal sobre el COVID-19 y medios de protección.

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b. Se colocarán carteles en los baños y en los puntos de los lavaderos; en el que se explicará la
forma correcta de lavado de manos y según las indicaciones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).

Figura 1. Lavado de manos social (MINSA 2020).

c. Al ingreso del local, se exhibirá carteles sobre medidas preventivas al Covid-19:

 Uso de mascarilla permanente

 Lavado de manos
 Uso de alcohol en gel
 Segregación de residuos sólidos

Figura 2. Medidas de control de COVID-19

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d. El colaborador de la empresa tendrá acceso a boletines virtuales, como medio informativo,

sobre:

 Medidas preventivas para evitar contagio de Covid-19

 Como reportar casos de sospecha de COVID-19
 Importancia de comunicación frente a un caso de Covid-19

5.- MEDIDAS PREVENTICAS COLECTIVAS

Como medidas preventivas, durante el traslado y permanencia en el lugar de trabajo, se considerará:

a. Durante el transporte del personal en vehículos públicos, mantener el distanciamiento social

de 1.5m.
b. Ventilación continua durante el transporte en vehículos públicos.

c. En todos los ambientes de trabajo, ventilación adecuada, tales como abertura de ventanas,
puertas, etc.

d. Distanciamiento social permanente de 1.5 m entre cada colaborador.

e. Uso obligatorio de protectores respiratorios durante toda la jornada laboral, por parte de los
colaboradores y personal en general dentro del local.

f. Las reuniones y capacitaciones realizadas en la empresa quedan suspendidas durante el

Estado de Emergencia Nacional.

g. Evitar aglomeraciones en las horas de trabajo manteniendo la distancia social de 1.5 m.

h. Cinta de seguridad amarilla para mantener el distanciamiento social mínimo, ubicada dentro
del local comercial

6.- MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL

a. Como medidas de protección, antes del ingreso de los colaboradores, la empresa entregará
los siguientes EPP:

 Mascarillas quirúrgicas (Según anexo 3 – RM 239-2020 MINSA)

 Lentes de seguridad (sobre montura)

b. Para el control de entrega de EPP la empresa manejará Registro de asistencia.

c. El personal será informado a través de afiches sobre el uso correcto de mascarillas.
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Figura 3. RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE MASCARILLA

 Paso 1: Antes de ponerse la mascarilla lavarse las manos con

agua, jabón y desinfectante.

 Paso 2: Verifica que la mascarilla no se encuentre dañada.

 Paso 3: Asegúrate que el lado exterior de la mascarilla queda hacia fuera.
 Paso 4: Cúbrete la boca y la nariz con la mascarilla, sujeta las
tiras o elástico alrededor de las orejas o en la parte posterior de
la cabeza y ajusta la tira rígida sobre la nariz.

 Paso 5: Evitar tocar la mascarilla mientras lo usas, si lo haces lávate las

manos.

 Paso 6: Quítate la mascarilla sin tocar la parte delantera y

deséchala en un recipiente cerrado. Luego lávate y desinféctate
las manos.

¿Cuándo cambiar de
mascarilla? Cuando esta
humedad o presente rotura.

Las mascarillas de tela se lavan

y se desinfectan con plancha.
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7.- VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR EN EL CONTEXTO DEL COVID-19

Para vigilar la salud del trabajador durante el Estado de Emergencia Sanitaria Nacional, el
empleador realizará las siguientes acciones:

a. Vigilancia y monitoreo permanente del personal durante la jornada laboral por parte del
supervisor de SST.
b. Control de temperatura al inicio y al final de la jornada laboral.
c. El supervisor de SST será el responsable de tomar y registrar la temperatura.
d. En caso de presentar temperatura mayor a 37.5 °C, se indicará la evaluación médica para el
descarte de síntomas COVID-19.
e. Todo trabajador con síntomas de COVID-19, identificadas por el profesional de la salud del
servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo, realizará:

 Aplicación de la Ficha epidemiológica COVID-19 (Anexo 2)

 Aplicación de prueba serológica o molecular COVID-19 a través del MINSA
 Identificación de contacto en el centro de trabajo
 Toma de pruebas serológica o molecular COVID-19 a los contactos del centro de trabajo
a través de la red hospitalaria del MINSA.
 Identificación de contactos en domicilio.
 Comunicación al 113 (MINSA), 106 (SAMU), (043) 042132-427184 (DIRESA), 107
(ESSALUD).

f. Acceso de información, a través de boletines virtuales, a todo el personal sobre la salud

mental frente al COVID-19.
g. Vigilancia permanente a personal con discapacidad.
h. Frente al brote del COVID-19 en el centro de trabajo se informará a la SUNAFIL.

VIII PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

Terminada la cuarentena dispuesto por el Ejecutivo a causa de la pandemia COVID-19 a nivel mundial,
se seguirán los siguientes procesos:

1. PROCESO PARA EL REGRESO AL TRABAJO

Todos los colaboradores que regresen a laborar y que no hayan presentado sintomatología del
COVID-19, deberán:

a. Cumplir con las medidas descritas en el capítulo VII “Procedimientos obligatorios de

prevención del COVID-19” asignadas por el presente Plan de Vigilancia, Prevención y
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Control de COVID-19 en el trabajo.

2. PROCESO PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

Todos los colaboradores que se reincorporen al trabajo a laborar y que cuentan con alta
epidemiológica COVID-19, deberán:

 En casos leves, reincorporarse 14 días calendarios después de haber iniciado el

aislamiento.
 En casos moderados o severos, reincorporarse 14 días calendario después del
alta clínica. El período dado podría variar según las evidencias que se tenga.
 Evaluarse los trabajos de manera remota o presencial para monitorear la
sintomatología COVID-19 por 14 días calendario en un ambiente aislado.
 Cumplir con las medidas descritas en el capítulo VII “Procedimientos
obligatorios de prevención del COVID-19” asignadas por el presente Plan de
Vigilancia, Prevención y Control de COVID-19 en el trabajo.

3. REVISIÓN Y REFORZACIMIENTO A TRABAJADORES EN PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO CON

RIESGO CRÍTICO EN PUESTOS DE TRABAJO

 Todos los colaboradores de la empresa recibirán reinducción presencial y/o

virtual sobre trabajos de riesgo crítico a cargo del responsable de área.

4. PROCESO PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO DE TRABAJADORES CON

FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

Terminada la cuarentena se tendrá en consideración la RM 283-2020-MINSA (Actualizada),

para el reinicio de actividades, a las personas que presentan las siguientes características:

 Edad mayor a 65 años.

 Hipertensión arterial no controlada.
 Enfermedades cardiovasculares graves
 Cáncer
 Diabetes Mellitus.
 Asma moderada o grave.
 Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con hemodiálisis.
 Enfermedad pulmonar Crónica.
 Obesidad con IMC de 40 a más.
 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
a. Los trabajadores que presentan las características anteriores y los que considere el
personal médico, se mantendrán en cuarentena domiciliaria según lo establezca la
normativa correspondiente.
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b. El personal de salud del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo, determinará el

seguimiento clínico que corresponda.
c. Los informes clínicos deberán ser evaluados por un Médico Ocupacional para la
reincorporación y regreso al centro de trabajo.

IX.- RESPONSABILIDADES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

1.- NIVEL NACIONAL

El ministerio de Salud, implementa el sistema integrado de gestión para COVID-19 (SICOVID-

19) para el registro del “Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el
trabajo” y habilita mecanismos para el acceso a las entidades de fiscalización correspondientes
Los ministerios y entidades de fiscalización, supervisan el cumplimiento y monitoreo de lo
estipulado en el presente documento técnico, en el ámbito de su competencia.

2.- NIVEL REGIONAL

Los gobiernos regionales, a través de las Direcciones o Gerencias Regionales Que correspondan,
supervisan y fiscalizan respecto a la salud de los trabajadores, dentro de su jurisdicción, en
cumplimiento de lo establecido en el presente documento técnico.

3.- NIVEL LOCAL

Los gobiernos locales, dictan disposiciones en el marco de sus competencias para el
cumplimiento de lo establecido en el presente documento técnico.

4.- EMPLEADOR – GERENCIA.

Los empleadores, de los centros de trabajo de las diferentes actividades económicas aplican
obligatoriamente los lineamientos establecidos en el presente documento

5.- TRABAJADORES

Cumplen y coadyuvan la implementación de lo dispuesto en el presente documento técnico.

Nota: Liderazgo Estratégico y asignación de recursos necesarios - Accionista/director/Gerente

(Representante Legal)

X.- PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN

Se manejará dos tipos de costos uno fijo y uno de manera mensual.

 Presupuesto / costos fijos:
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Presupuesto / fijo

It. DENOMINACIÓN CANTIDAD PRECIO UNITARIO TOTAL s/.

4° LINEAMIENTO 4: IMPLEMENTACION DE SGSST

IMPLEMENTACION DE
12 1 2500 2500
DOCUMENTOS DE GESTON SST

LINEAMIENTO 2: MEDICION DE LA
2°
TEMPERATURA EN EL CENTRO DE TRABAJO.

6 TERMOMETRO INFRAROJO 1 400 400

5° LINEAMIENTO 5: MEDIDAS PREVENTIVAS DE APLICACIÓN COLECTIVA
13 CARTELES INFORMATIVOS 5 20 100
14 INSTRUCTIVOS 3 20 60
15 CINTA DE SEGURIDAD AMARILLA 1 ROLLO 30 30
16 PARANTES DE SEGURIDAD 4
TOTAL 3090

 Presupuesto mensual, se manejará el siguiente stock:

Presupuesto / Mensual

It. DENOMINACIÓN CANTIDAD PRECIO UNITARIO TOTAL s/.

1° LINEAMIENTO 1: LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL LOCAL DE TRABAJO

1 LEJIA (clorox) 2 gl 12 24
2 GUANTES DE LATEZX 10 7.5 75
3 TRAPEADOR 1 9.9 9.9
4 BOLSAS PARA DESECHOS (rojo) 30 0.33 10.5
5 BALDE PARA TRAPEADOR 1 15.5 15.5
7 LINEAMIENTO 3: LAVADO Y DESIFENCCIÓN DE MANOS OBLIGATORIO
8 GEL ANTIBACTERIAL 1l 30 30
9 JABON LIQUIDO (antibactyerial) 2l 10 20
10 PAPEL TOALLA ( 200m) 2 rollos 17 34
11 ALCOHOL 2l 18 36
6° LINEAMIENTO 6: MEDIDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL
17 MASCARILLA QUIRÚRGICA 50 2 100
18 LENTES DE SEGURIDAD basicos 4 5 20
CONSULTORÍA/CAPACITACIÓN O CONTRATACIÓN DE PROFESIONALES DE SALUD, PROFESIONALES DE
9
SEGURIDAD, PROFESIONALES LEGALES, PROFESIONALES PSICOLOGOS.
19 CAPACITACIONES 1 100 100
20 CHARLAS 1 50 50
TOTAL 524.9
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Presupuesto coherente con todos los insumos necesarios para implementar el plan, coherente con los
profesionales que deben estar a cargo y coherente a mantener un stock de seguridad por la cantidad de
trabajadores y frecuencia de uso de los insumos, y todos los relativo al cumplimiento de los controles de
la Matriz IPERC y del presente Plan.
Para la adquisición de los insumos se procederá de la siguiente manera:

a. El Supervisor de SST realizará el requerimiento de compra de insumos

b. Gestión de búsqueda, selección de proveedores y compra a cargo del Supervisor de SST.
c. Supervisión de insumos a cargo del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

XI.- DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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XII.- ANEXOS ANEXO 1

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

PARA REGRESO AL
TRABAJO DECLARACIÓN
JURADA (RM 239-2020-
MINSA)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Empresa : RUC:
Apellidos y Nombres: DNI:
Área de trabajo: Puesto:
Dirección: Celular:
Persona de contacto: Celular:

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas:

ID Detalle Si No
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Tos, estornudo o dificultad para respirar
3 Expectoración o flema amarilla o verdosa
4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles son:)
………………………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: / / Firma:

Apellidos y Nombres: DNI:

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