En la ciudad de __(ciudad )_____, a las_______ horas del día ________ de

_____________ dos mil _______, Ante Mí, __(nombre del

notario)__________, Notario, de este domicilio, comparece
________(Testador)_______________, quien es de __(edad)___ años de
edad, (profesión)_________, de este domicilio, ____(nacionalidad)________,
a quien conozco e identifico por medio de su Documento Único de
Identidad número _______, ______. ________, ________, _______, ________,
guion ______, extendido por el Registro Nacional de las Personas
Naturales y de viva voz ME DICE: Que las dos cubiertas que en este acto
me entrega contiene en términos similares la expresión de su última
voluntad, es decir, su testamento, el cual se encuentra debidamente
fechado y firmado. Presentes desde el inicio de este acto los testigos
hábiles para esta clase de actos, de mi conocimiento y que conocen al
testador señores __(nombre del testigo)_________, quien es de
__(edad)_____ años de edad, (profesión)_________, de este
_____(domicilio)___; __(nombre del testigo)_________, quien es de
__(edad)_____ años de edad, (profesión)_________, de este
_____(domicilio)___, departamento de _________________, __(nombre del
testigo)_________, quien es de __(edad)_____ años de edad,
(profesión)_________, de este _____(domicilio)___, departamento de
____________________y __(nombre del testigo)_________, quien es de
__(edad)_____ años de edad, (profesión)_________, de este
_____(domicilio)___, a quienes conozco e identifico por medio de sus
respectivos Documento Único de Identidad número _______, ______.
________, ________, _______, ________, guion; Documento Único de
Identidad número _______, ______. ________, ________, _______, ________,
guion ______; Documento Único de Identidad número _______, ______.
 ________, ________, _______, ________, guion ______, Documento Único
de Identidad número _______, ______. ________, ________, _______,
________, guion ______; Documento Único de Identidad número _______,
______. ________, ________, _______, ________, guion ______. Y Yo, el
Notario DOY FE: a) Que el testador se encuentra en su sano juicio y que yo
y los testigos escuchamos de su voz que esta cubierta contiene su
testamento, b) Que a solicitud del testador se le hace entrega a él y éste así
lo recibe una de las cubiertas que contiene su testamento para su
resguardo, c) Que en este acto se procede a cerrar la cubierta del presente
testamento a presencia de los testigos y d) Procédase a la protocolización
de la presente acta de legalización. Leída que le hube la presente acta
notarial la cual consta de ______folio(s) útil(es), manifiesta estar redactada
de conformidad a su voluntad, ratifica su contenido y firmamos. DOY FE.

FIRMA OTORGANTE FIRMA PRIMER TESTIGO

FIRMA SEGUNDO TESTIGO FIRMA TERCER TESTIGO

FIRMA CUARTO TESTIGO FIRMA QUINTO TESTIGO

FIRMA Y SELLO DEL NOTARIO

NOTA: EL NOTARIO DEBE CONSULTAR LA NORMATIVA APLICABLE AL

CASO CONCRETO PARA CONSIGNARLA DE FORMA ADICIONAL EN ESTE
MODELO PREVIO A SU OTORGAMIENTO – SECCION DEL NOTARIADO