CÓDIGO HSE-FOR-03

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES VERSIÓN 1

INSEGURAS FECHA APROBACION:
08/01/2019

Objeto: CONSTRUCCION DE LOS JUZGADOS DE OBRA SOGAMOSO

N° contrato 040 DE 2021

Entidad
CONSEJOSUPERIOR DE LA JUDICATURA NIT
Contratante:
Empresa
CONSORCIO CONSTRUIR NIT 901471568-1
Contratista:

Fecha y hora: ________________ Lugar donde se observó la condición: _________________

Se reportó a: ____________________________ Cargo: __________________________

*En caso de Accidente de Trabajo

Nombre completo: Telefono:

Direccion:

*Testigos

Nombre completo: Telefono:

Direccion:

*Situación observada

Casi-accidente Condición insegura Acto inseguro

Descripción de la situación:
Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona es un empleado o visitante. Además los beneficios
o consecuencias que se pueden derivar de la situación.

Acciones realizadas o sugeridas:

Defina qué acciones se realizaron o se deben realizar para corregir o ratificar la condición observada.

Reportado por:
Nombre Cargo Firma

* Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad o al medio
ambiente.