Está en la página 1de 2

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: 090 FT-SST-090

SG-SST

FORMATO REPORTE DE RESTRICCIONES MÉDICAS LABORALES

FECHA INCAPACIDAD ORIGEN RECOMENDAC


N° GENERO
NOMBRE EDAD NACIMIENTO PROCESO/ÁREA/SEDE DONDE LABORA EPS/ARL DIAGNÓSTICO -CIE10 ENFERMEDAD/A FECHA IN
DOCUMENTO N° DÍAS DETALLE
DIA MES AÑO M F O CODIGO NOMBRE CCIDENTE DIA
Fecha: 10/10/2021
Versión: 001
Pagina 1 de 1

MENDACIONES
FECHA INICIO FECHA FINAL SEGUIMIENTO A OBSERVACIONES
MES AÑO DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO

También podría gustarte