Ficha de Sintomatología COVID-19

Para regreso al trabajo

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: RUC: 20131378972
CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

APELLIDOS Y NOMBRES: TAIPE CUCHULA KATERIN DEL PILAR

ÁREA DE TRABAJO (Unidad Orgánica): ÓRGANO DE CONTROL INSTITUCIONAL

DIRECCIÓN: JR. BUENOS AIRES Nº 235 - PUEBLO VIEJO

CELULAR: 964799235

En los últimos 14 días calendario ha Sí No

tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sensación de alza térmica X
Tos, estornudo o dificultad para respirar X
Expectoración o flema amarilla verdosa X
Contacto directo con persona(s) con
diagnóstico confirmado de COVID 19 X
Está tomando alguna medicación X
Detalle la medicación:

Todos los datos expresados en esta lista constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado(a) que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la
mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las consecuencias.

Fecha: 17 DE JUNIO DE 2020

Firma: