INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A LA OBTENCION Y SUMINISTRO DE PERSONAL, INCLUYE SOLAMENTE LAS EMPRESAS DE SERVICIOS TEMPORALES DE SUMINISTRO DE PERSONAL TEMPORAL O DE EMPLEOS TEMPORALES Y
LOS CONDUCTORES DE AUTOS PARTICULARES

Nombre o razón social

TEMPOMETA

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 800250275

Dirección Teléfono Fax

CR 40 # 35 - 51 1 BRR BARZAL ALTO 6727878 6625557

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

SST.TEMPOMETA@GMAIL.COM META VILLAVICENCIO U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2551101
ALOJAMIENTO EN HOTELES HOSTALES Y APARTAHOTELES HOSPEDAJE DIA A DIA

Dirección Teléfono Fax

CL 39 C # 19 C - 15 6625557

Departamento Municipio Zona

META VILLAVICENCIO U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

VILLARRAGA CAÑON LUISA FERNANDA

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1006873832 08052000 M F

Dirección Teléfono Fax

MZ 6 CASA 21 BARRIO CHARRASCAL 6625557

Departamento Municipio Zona Cargo

META VILLAVICENCIO U R CAMARERA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ASEADORES Y FUMIGADORES DE OFICINAS, HOTELES Y OTROS ESTABLECIMIENTOS 1:1

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

04022022 1000000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
04032022 16:10:00 S Viernes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No META VILLAVICENCIO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

8:10 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAÍDAS A NIVEL (RESBALÓN O TROPIEZO QUE CAUSA CAÍDA)...

Descripción del accidente

L TRABAJADORA EN MISION LUISA FERNANDA VILLARRAGA CAÑON QUIEN TRABAJA PARA LA EMPRESA USUARIA HOTEL GHL, SE ENCONTRABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL
COMO CAMARERA, CUANDO SE ENCONTRABA EN REALIZANDO LA LIMPIEZA DEL BAÑO EN LA HABITACION 818 TUBO UN RESBALON CAUSANDO QUE SE CALLERA SOBRE LA ZONA
DE LOS GLUTEOS, PRESENTA DOLOR EN LA ZONA BAJA DE LA COLUMNA.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres CANO PAEZ JHOAN FERNANDO CC TI CE NU PA 1018423630

Cargo ANALISTA SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 05-03-2022 15:05:24

Fecha de recibido en ARL SURA 05-03-2022 15:05:19 Fecha Impresión 08-03-2022 17:02:12

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