FORMATO ANEXO 01

SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA

Decreto Supremo Nº 022-2016-MINAGRI

Sr. Administrador Local de Agua ...............................................................................................................................

Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditación de disponibilidad Hídrica):
Nombre o razón social ...............................................................................................................................................
Organización beneficiario O Unidad Formuladora O Ejecutora del proyecto O Otro (especificar)...........................
Documento de idenlidad (RUC)...............................................
Datos del representante (Persono que realiza el trámite)
Nombre y apellidos .................................................................................................................................................
con número de DNI / Carnet Extranjería ............................................ teléfono de residencia Nº : ..................................
celular N º.........................correo electrónico ..................................................................................... y domiciliado en
........................................................................... ..........distrilo ................................ provincia .........................
Depar1amento/región..................................................
Solicito acreditación de disponibilídad hídrlca
Información técnica para la acreditación de disponibilidad hídrica ...
Tipo de uso: Poblacional O Agrario O
Población aproximado ............... habitantes: Área bajo riego..................... hectáreas

Nota: En caso contar con derecho. indicar número de resolución...............................................................................

Nombre Proyecto: ................................................................................................................................................................................

Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA)

D Creación o instalación de servicios de saneamiento en el ámbito rural.

D Ampliación del servicio de saneamiento en el ámbito rural
D Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios
D Recuperación o rehabilitación del servicio de saneamienlo o de suministro con fines agrarios
D Mejoramiento y ampliación del servicio de saneamiento
Ubicación del proyecto: departamento/región........................... provincia..................... distrito .................................
centro poblado ................................................. caserío .........................................anexo .......................................
Fuente de Agua:
Nota: De exislir más de una fuente. llenar el presente campo por cado fuente natural
Superficial O. Subterránea ¡•¡ O
Tipo: Río O Manantial O Puquial O Lago O Laguna O Quebrada O RiachueloO; Arroyo O Oconal
O Acuífero O Otro

Nombre de la fuente de agua:

..................m: Norte: .......... ........... ......................m. Altitud .............................msnm

Mar en: Derecha

Volumen de a rovechamiento demanda ............................ m3 /año

Para fuente subterránea con et siguiente régimen de explotación:

1 Caudal (1/s): 1 h/d: d/m: m/o:

Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m 3 ):

Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:

Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Die:

Anexar
Vías de acceso: Breve descnpc1ón de los vías de acceso poro llegar o lo fuente de aguo y lugar de uso.
Planos o croquis que permito 1denhficor el punto de captación aguo
Nota: Poro el coso de aguo subterráneo. me comprometo o od¡untor los resultados. como mínimo. de dos (02) secciones geofísicos en el
trámite poro autorización de e¡ecución de obras.

Firmo: .......... . ....... ................................................ .... Huella índice derecho