LUNES 15 DE MARZO DEL

2021.

FI CHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD
GRADO SECCIÓN
CORREO ELECT RÓNICO DOMICILIO
SEXO F ( ) M ( ) T ELÉFONO CELULAR
T ELÉFONO FIJO
FECHA DE NACIMIENT O DÍA: MES: AÑO: LUGAR DE NACIMIENT O
DOMICILIO DIST RIT O

II. ASPECTO FAMILIA:

GRADO DE ¿V IVEN?
PARENT ESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD INST RUCCIÓN OCUPACIÓN T ELÉFONO
SÍ-NO
PADRE
MADRE
HERMANOS

OT ROS

2. 2. ¿Con quién vives?

A M BOS PADRES SOLO M A DRE SOLO PA DRE SOLO

HERM A NOS M A DRE Y PADRAST RO PA DRE Y M ADRAST RA A BUELOS

T IOS OT ROS
2. 3. Las relaciones familiares en tu hogar son:

A RM ONIOSAS REGULARM ENT E A RMONIOSAS CONFLICT IVAS V IOLENT AS

2. 4. ¿Qué problemas presenta tu hogar?

V IOLENCIA FA M ILIAR ESCASA COM UNICACIÓN PROBLEM A S ECONOM ICOS PROBLEM A S DE SA LUD

2. 5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FA LT A DE T IEM PO DE T US PADRES DESINT ERES FA LT A DE COM PRENSIÓN T EM OR HA Y DIFICULT ADES

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2. 6. Cuándo haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?

M A MÁ PA PÁ HERM A NOS T ÍOS

HA GO SOLO M I PROFESOR PA RT ICULA R NO T ENGO A NA DIE A QUIEN A BUELOS

T A REA M E A POY E

T IOS OT ROS

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

3. 1. ¿Tu papá trabaja?

NO SÍ
T RABAJO PERMANENT E T RABAJO EVENT UAL COMERCIANT E T RABAJA EN NUEST RA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3. 2. ¿Tu mamá trabaja?

NO SÍ
T RABAJO PERMANENT E T RABAJO EVENT UAL AMA DE CASA T RABAJA EN NUEST RA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3. 3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?

MENOS DE 200 DE 200 A 400 DE 400 A 700 DE 700 A MÁS

3. 4. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres?

ALIMENT OS EDUCACIÓN V EST IDO ART EFACT OS T ELECABLE

Otros

3. 5. Condición del estudiantes ¿Trabajas?

NO SÍ
LUGAR OCUPACIÓN HORARIO
¿CUÁNT O T E PAGAN?

3. 6. ¿En qué gastas lo que te pagan?

LE DOY A MIS COMPRO MI ES PARA MIS GAST OS PARA DIVERSIÓN Y /O

PADRES ROPA GAST OS DIARIOS IR AL INT ERNET RECREACIÓN
Otros

IV. ASPECTO VIVIENDA:

4. 1. Tu vivienda es:
PROPI ALQUILADA ALOJADOS OTROS
A
4. 2. Tu vivienda es de material:
NOBLE (LADRILLO) MADERA CHOZA
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4. 3. El piso de tu casa es de:

CEMENTO MADERA TIERRA

4. 4. Número de habitaciones: …………………………………….

4. 5. Tu vivienda cuenta con:

COCINA DORMITORIO(S) COMEDOR
SILO / BAÑO BIBLIOTECA PATIO
SALA JARDINES SÓLO UN CUARTO

4. 6. Tu casa tiene servicios de:

AGUA LUZ DESAGÜE TELECABLE INTERNET

4. 7. Con qué recursos tecnológicos te vas a conectar este 2021:

COMPUTADORA TELEVISIÓN CELULAR

TABLET RADIO LAPTOP

4. 8. Con qué tipo de internet te vas a conectar este 2021:

No tengo Megas Internet fijo

internet

4. 9. ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?

MENOS DE 1 MÁS DE 5
KILÓMET RO
2 KILÓMET ROS 3 KILÓMET ROS 4 KILÓMET ROS KILÓMET ROS

4. 1 0. ¿Cómo te trasladas desde tu casa al colegio?

4. 1. Cómo te tipo de internet te vas a conectas a internet este 2021:

CAMINANDO EN BICICLETA EN MOTOCICLETA EN MOTOTAXI EN
CARRO

V. ASPECTO DE SALUD:
5. 1. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA

5. 2. Está asegurado en

SEGURO NO ESTOY
ESSALUD ESCOLAR SIS ASEGURA D O OTROS
5. 3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?
…………………………………………………………………………………………………………………………

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:

6. 2. Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6. 3. Al colegio vas:
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6. 4. Prefieres gastar tu propina en:

HABIENDO TOMADO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
DESAYUNO DESAYUNO TOM AR DESAYUNO DESAYUNO
GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS COMIDA PREPARADA

OTROS

6. 5. Consumes productos de la localidad o la región:

NO SÍ ¿CUÁLES?
Si es NO, diga por qué.

VII. ASPECTO ACADÉMICO:

7. 1. ¿Eres repitente?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
7. 2. ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu casa?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
¿Lo cumples?
NO SÍ
7. 3. ¿Cumples tus tareas?

NO SÍ ¿POR QUÉ?

7. 4. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para SÍ NO

el estudio? SÍ NO
7. 5. ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estás SÍ NO
estudiando? SÍ NO
SÍ NO
7. 6. ¿Elaboras un esquema organizado de los que
SÍ NO
estás estudiando?
SÍ NO
7. 7. ¿Te pones nervioso en el momento de dar SÍ NO
examen? SÍ NO
7. 8. ¿Te distraes con facilidad? SÍ NO
7. 9. ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SÍ NO
SÍ NO
7. 1 0. ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus
compañeros? SÍ NO
SÍ NO
7. 1 1. ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos?
7. 1 2. ¿Logras exponer?
7. 1 3. ¿Tus profesores te enseñaron, cómo
realizaruna exposición oral?
7. 1 4. ¿Comprende lo que lees?
7. 1 5. ¿Comprendes cuando escuchas en clases?
7. 1 6. ¿Tienes temor preguntar tus dudas al docente ?
7. 1 7. ¿Tienes confianza en tus docentes?
7. 1 8. ¿Cuál es el área que menos te gusta?
7. 1 9. ¿Cuál es el área que más te gusta?
7. 2 0. ¿Cómo desearías que fuesen tus docentes?
7. 2 1. ¿Cómo no desearías que sean tus docentes?
7. 2 2. Los docente s te hacen conocer los las capacidades a
des arrollar al inicio de las clase s.
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VIII. ASPECTO EMOCIONAL:

8.1. ¿Eres nervioso? SÍ NO
8.2. ¿Eres muy tímido? SÍ NO
8.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SÍ NO
SÍ NO
8.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SÍ NO
8.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SÍ NO
8.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SÍ NO
8.7. ¿Te alteras con facilidad? SÍ NO
SÍ NO
8.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?.......................
8.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar?

IX. ASPECTO SOCIAL:

9.1. Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio? SÍ NO
9.2. ¿Te gustan las clases de tus docentes? SÍ NO
SÍ NO
9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SÍ NO
9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal) SÍ NO
9.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SÍ NO
9.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ NO
SÍ NO
9.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SÍ NO
9.8. ¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos? SÍ NO
9.9. ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio?
9.10. ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía?

X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y SÍ NO
comprensión?
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SÍ NO
SÍ NO
10.3. ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu
casa?
SÍ NO
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SÍ NO
10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ NO
10.6. ¿Recibes orientación vocacional de los docentes?
10.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti?

XI. TUS HABILIDADES:

1 1. 1. ¿Qué deporte practicas?

1 1. 2. ¿En qué actividades participas?

CANT O DECLAMACIÓN T EAT RO DANZA PINT URA

ESTUDIANTE DOCENT E ----------------------------------

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