FORMATO

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NUMERO : 03-GSSO-FOR-13 VERSION : 02
20514431281 FECHA : 30/01/2017 PAG. : 1 de 2

RAZÓN SOCIAL O
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL

Nº TRAB. EN EL
DOMICILIO
CENTRO LABORAL

ACTIVIDAD ECONÓMICA

Proyecto: Responsable del Area Inspeccionada:

Nombre del Responsable de la Inspección:

Fecha de Inspección: Planeada

Cargo: No Planeada
Tipo de
Área Inspeccionada: Inspeccion Otro, detallar

Hora de la Inspeccion: FIRMA

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Pr
 FORMATO
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
NUMERO : 03-GSSO-FOR-13 VERSION : 02
20514431281 FECHA : 30/01/2017 PAG. : 2 de 2

LISTA DE VERIFICACION
1 ORDEN Y ASEO DEL AREA, MEDIO AMBIENTE N/A SI NO COMENTARIOS
1.1 ¿Área de trabajo está limpia y libre de basuras y escombros?
1.2 ¿Pasillos y pasadizos están despejados?
1.3 ¿Materiales y equipos están debidamente ordenados?
¿Cables eléctricos, mangueras, cables conductores para soldadura, etc. están en
1.4
buen estado, elevados para evitar riesgos de tropiezo?
1.5 ¿Área libre de trozos de metal con puntas sobresalientes; riesgos de pinchazos?
¿En las áreas de trabajo hay provisión de agua potable y hay basureros para los
1.6
vasos?
1.7 ¿Hay basureros y depósitos codificados para los diferentes tipos de desechos?
1.8 ¿Protecciónes de enfierraduras instaladas y mantenidas en su lugar?
1.9 ¿Baños químicos limpios y en cantidad suficiente?
2 POSICIONES / ACCIONES DE LA GENTE N/A SI NO COMENTARIOS

2.1 ¿La posibilidad de golpearse contra algo o ser golpeado por algo está controlada?

2.2 ¿La posibilidad de quedar atrapado en o entre objetos está controlada?

2.3 ¿La posibilidad de caer en el mismo nivel o en uno diferente está controlada?
2.4 ¿Superficies calientes que podrían ocasionar quemaduras están protegidas?
¿Se previene el sobreesfuerzo de los trabajadores al levantar, empujar, tirar o
2.5
alcanzar?
2.6 ¿Los trabajos sobre o debajo de otros trabajadores están controlados?
2.7 ¿Los materiales están asegurados contra movimientos inesperados?
2.8 ¿No trabaja bajo carga suspendida?
3 SEÑALIZACION Y DEFENSAS PROTECTORAS N/A SI NO COMENTARIOS
¿Hay barreras/barandas instaladas y en buenas condiciones para prevenir caídas o
3.1
impedir paso de trabajadores según se requiera?
¿Cintas/Mallas de precaución y/o prohibicion instaladas según se requiere y en
3.2
buenas condiciones?
¿Letreros de advertencia: Máquinaria en Movimiento y otros letreros y señales
3.3
están colocadas y son claras?
4 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS MENORES N/A SI NO COMENTARIOS
4.1 ¿Las herramientas son adecuadas para el trabajo?
4.2 ¿Son usadas correctamente?
4.3 ¿Están en condiciones seguras e inspeccionadas (Código color del mes)?
4.4 ¿Cables eléctricos - extensiones: en condiciónes y aéreos?
4.5 ¿Discos de corte y desbaste usados correctamente?
4.6 ¿Se usa biombo para evitar la proyección de particulas incandescentes?
4.7 ¿Uso de herramientas hechizas?
4.8 ¿Tableros eléctricos según estándar y aterrizados?
4.9 ¿Equipos eléctricos (soldadoras, etc.) aterrizadas?
4.10 ¿Uso de herramientas eléctricas por personal autorizado?
¿Conexiones de mangueras neumáticas/hidraúlicas aseguradas en forma
4.11
adecuada?
Informado a :
Fecha de
N° Condicion Encontrada Responsable Accion Correctiva Observaciones
Cumplimiento