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Cartilla AZ Habilitación de Consultorios ASCOFAPSI
Cartilla AZ Habilitación de Consultorios ASCOFAPSI
Habilitación de Centros
de atención Psicológica
ASCOFAPSI
1
Carolina Méndez Sánchez, Diana R. Sánchez Munar. A-Z.
Habilitación de Centros de atención Psicológica.
Bogotá: Ascofapsi 2019.
ISBN en trámite.
Versión Digital
1.Consultorios Psicológicos,
2. Proceso de Habilitación,
3. Centros de Atención Psicológica
4. Normatividad
5. Recursos e Infraestructura.
Revisión de textos
Juan Sebastián Arguello
Diseño de Portada
Vanessa Quintero Botero
Diagramación
Vanessa Quintero Botero
Edición Asociación Colombiana de Facultades de Psicología
ASCOFAPSI
Calle 98 No. 70 91 of. 413
Telf. (571) 7450390
www.ascofapsi.org.co
INTRODUCCIÓN
4
AUTORES
7
Tipos de Prestadores de Servicios Profesional Independiente de salud: Es toda
de Salud Instituciones persona natural egresada de un programa de
educación superior de ciencias de la salud a
Prestadores de Servicios de Salud (IPS): quienes no se les será exigido el Programa de
entidades cuyo objeto social es la prestación Auditoria para el Mejoramiento de Calidad de
de servicios de salud y que se encuentran la Atención de Salud (PAMEC), pero deberán
habilitadas de conformidad con el Sistema cumplir con las condiciones de capacidad
Obligatorio de Garantía de Calidad en tecnológica y científica.
Salud. Para el proceso de habilitación deberá
cumplir con los requisitos y condiciones Servicio de Transporte Especial de Pacientes:
técnico administrativas, de suficiencia Son las IPS o personas naturales que prestan
patrimonial y financiera y tecnológicas y servicios de salud cuyo objetivo es el traslado
científicas. de los pacientes a los servicios de salud, de
conformidad con el requerimiento de atención
Entidades con Objeto Social Diferente: Bajo según la patología o trauma padecido. Para la
este concepto se habilitan los servicios de habilitación deberán cumplir con los requisitos
salud que son prestadores por entidades cuyo y condiciones técnico administrativas,
objeto social no es la prestación de servicios de suficiencia patrimonial y financiera y
de salud y que por requerimientos propios de tecnológicas y científicas.
la actividad que realizan, brindan servicios de
baja complejidad y/o consulta especializada,
que no incluyen servicio de hospitalización,
ni quirúrgicos. Estos servicios se habilitarán
con el cumplimiento de las condiciones de
capacidad técnico – científicas y deberán
cumplir con los requisitos legales de
acuerdo con la normativa vigente respecto
a su existencia, representación legal y
naturaleza jurídica, según lo previsto en el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad,
no requerirán presentar el PAMEC y no
podrán ser ofrecidos en contratación dentro
del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
8
9
Condiciones de habilitación
Registro Especial de
Conjunto de requisitos y criterios que
deben cumplir los prestadores para la prestadores de servicios
entrada y permanencia en el Sistema de salud-REPS
General de Seguridad Social en Salud.
10
Formulario de inscripción en el
registro especial de prestadores (ej: Protección específica y detección
de servicios de salud temprana, consulta externa general, consulta
externa especialidades médicas, Urgencias
Permite la inscripción en el Registro Especial baja complejidad, Urgencias mediana y alta
de Prestadores de Servicios de Salud, de esta complejidad, Medicina nuclear, laboratorio
manera declarará el cumplimiento de las de patología, consulta domiciliaria, atención a
condiciones de habilitación, facilita el reporte consumidor de sustancias psicoactivas).
de novedades relacionadas con el prestador, la
sede, el servicio o la representación legal. Modalidad: formas en la prestación del servicio
a las cuales el prestador se vincula ya sea de
manera individual o colectiva. Estas pueden
Estructura de los Servicios de
ser 1) intramural: atención ambulatoria y
Salud Permite la organización hospitalaria que se realiza en una misma
de los servicios de salud y la estructura de salud, 2) extramural: servicios
incorporación al REPS que se ofrecen a la población en espacios
no destinados a salud. Estos espacios son
Grupo: es el más amplio nivel de clasificación acondicionados temporalmente para el
de los servicios de salud en cuanto comparten desarrollo de las actividades y procedimientos
características genéricas comunes por efectos específicos. Los prestadores que ofertan esta
de la atención brindada al paciente o al modalidad, cuentan con un domicilio que
momento de la etapa en que sea atendido y permita su ubicación por parte de los usuarios
que por consiguiente tienen similitudes en el y Entidades Departamentales o Distritales
nivel de los estándares y criterios que deben de Salud, y 3) Telemedicina: modalidad de
cumplir. (ej: Protección específica y detección prestación de servicios de salud realizados
temprana, consulta externa, urgencias, apoyo a distancia por profesionales de la salud que
diagnóstico y complementación terapéutica, utilizan tecnologías de la información y la
otros servicios). comunicación, que les permiten intercambiar
datos con el propósito de facilitar el acceso y
Servicio: Es la unidad básica habilitable del la oportunidad en la prestación de servicios de
Sistema Único de Habilitación de Prestadores, salud.
por tanto, es a la cual apuntan los criterios
de los estándares de habilitación, a partir de .
los cuales se establece la autorización para
el funcionamiento de cualquier prestador de
servicios de salud.
11
Autoevaluación del cumplimiento d. De manera previa al reporte de las novedades
de las condiciones para la consignadas en el artículo 12 de la Resolución
habilitación 2003 de 2014, presentando la documentación
incluida en el apartado 3.5 del Manual de
Previo a la presentación del formulario de Inscripción de Prestadores y Habilitación
inscripción los Prestadores de Servicios de de Servicios de Salud descrito en la misma
Salud deberán realizar una autoevaluación de resolucòn
las condiciones exigidas para la habilitación.
Es responsabilidad del prestador cumplir con Verificación del cumplimiento de
las condiciones de habilitación antes de ofrecer las condiciones para la habilitación
o prestar los servicios.
Las Entidades Departamentales y Distritales
La autoevaluación deberá realizarse en los de Salud son las responsables de verificar el
siguientes momentos: cumplimiento de las condiciones exigidas
a los Prestadores de Servicios de Salud en
a. De manera previa a la inscripción del cuanto a las condiciones de capacidad técnico
prestador y habilitación del o los servicios. administrativa y de suficiencia patrimonial y
b. Durante el cuarto año de la vigencia de la financiera, este proceso se realiza mediante
inscripción inicial del prestador y antes de su el análisis de los soportes aportados por la
vencimiento. Institución Prestadora de Servicios de Salud.
c. Antes del vencimiento del término de
renovación anual de la inscripción descritos en
la resolución 2003 de 2014 incisos segundo y
tercero del artículo 9.
12
La verificación de las condiciones de capacidad Suficiencia Patrimonial y Financiera
tecnológica y científica (estándares de Cumplimiento de las condiciones que
habilitación) se realizará en el marco de un posibilitan la estabilidad financiera de las
plan de visitas realizado por los equipos de instituciones prestadoras de servicios de
verificación. salud en el corto y medio plazo (para mayor
información consultar Resolución 2003 de
Distintivo de Habilitación 2014 apartado 2.2)
Instrumento de identificación el cual permite que
los ciudadanos y las Entidades Departamentales
y Distritales de Salud ejerzan control sobre el
estado de habilitación de los servicios ofrecidos
por los prestadores de servicios de salud.
Consulta externa
Atención en salud en la cual todas las actividades
se realizan sin necesidad de internar u
hospitalizar al paciente. Permite la definición
de un diagnóstico y conducta terapéutica para
el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud
del paciente.
Consulta prioritaria
Consulta orientada a atender condiciones de
salud de baja complejidad y de libre acceso
para los usuarios. Este servicio no incluye las
actividades de observación para la definición de
conductas que requieran de internación.
13
14
PASOS PARA LA HABILITACIÓN Paso 5: Radicar el formulario de inscripción
ante la Entidad Departamental o Distrital de
Inscripción Salud respectiva y los demás soportes definidos
para cada prestador (ver listado de contactos
Paso 1 de las entidades departamentales y distritales
Determinar el servicio a habilitar, de acuerdo de salud)
con el REPS, incluyendo la complejidad y el tipo
de modalidad en la que va a prestar cada servicio. Paso 6: Inscripción en el REPS: incorporación
y registro de los datos del prestador y la
Paso 2: Realizar la Autoevaluación: Consiste información de servicios en el REPS en la
en la verificación interna del cumplimiento base de datos por parte de cada Entidad
de las condiciones de acuerdo al Tipo de Departamental o Distrital de Salud.
Prestador de Servicios de Salud (Descargar
documento ingresando al enlace http:// Paso 7: Habilitación: se considera habilitado el
prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/ servicio cuando el prestador cuenta con código
- Documentación – Instrumento para activo asignado por la Entidad Departamental o
autoevaluación en NOVEDADES de servicios) Distrital de Salud, quien autoriza la generación
del Distintivo de Habilitación y la constancia
Paso 3: Realizar registro en el REPS (ver Manual de habilitación del servicio habilitado.
del Usuario REPS: inscripción de prestadores)
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Documentos Generales 8. Fotocopia del registro único tributario RUT
7. Autoevaluación
8. Planos de la Infraestructura
17
tabla
18
Ministerio de Salud y Protección Social
Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud - REPS.
LISTADO DE CONTACTOS DE LAS ENTIDADES
DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES DE SALUD.
El Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, preceptúa en sus
artículos 2.5.1.3.2.4. y 2.5.1.3.2.11., lo siguiente:
19
20
Secretaria de Salud habilitacionsecsal anab6708@hotmail.c
Chocó Departame Calle 31 No. 4-44 0946738900 ud 3136824116 om 3116476073
ntal de choco@gmail.co
Chocó m
Huila Secretaría Departamental de Salud Carrera 20 No. 5B-36 8701980 Ext.107 sogc@huila.gov.co 8701980 Ext.107 sogc@huila.gov.co 88701983 EXT 107
del Huila
Secretaría de Salud calidadsecresalud calidadsecresalud@l
La Guajira Departament Calle 12 No. 8-19 7282275 @l 3178936456 aguajira.gov.co 3005870521
al de la aguajira.gov.co
Guajira
calidadsalud@ma calidadsalud@magd
Magdalena SECRETARIA DE SALUD DEL Calle 23 No 13 A 02 4311756-4319542 gd 4311756 alena.gov.co 4311756
MAGDALENA alena.gov.co
Secretaría
Departamental salud.calidad@c 3124347332 - salud.calidad@cas 3123437332 -
de Salud de Carrera 21 No. 8-32 6357777 ext 106
asan 0986356566 Ext.106 an are.gov.co 0986356566
Putumayo
Casanare
are.gov.co
Secretaría
Departamental Calle 4ª No. 8-26 Barrio felipe.pantoja 4206600 EXT 124 - ivonne.triana@p 4206600 ext 124 -
De Salud del 4206600 San Andrés
José María @putu 3123196126 utu 3123196126
Putumayo
Hernández mayo.gov.c mayo.gov.co
o
Secretaria de
Salud Av. Newball Edificio habilitacion@sa habilitacion@sana
Departamenta 5130801 ext 123 y 5126784 0985130801 ext 218 5130801 ext 218 Amazonas
contiguo al nand nd res.gov.co
l de San
Coral Palace res.gov.co
Andrés
pisos 1y 2
Secretaría
Departamental ivc@amazonas. ivc@amazonas.go
de Salud del Carrera 11 No. 3-29 5925693
gov.c
5925693
v.c o
5925693 Guainía
Amazonas
o
Secretaría
Departamental secretariasalud secretariasalud@g
de Salud Av. Los Fundadores Esquina 5656973 5656973 5656973 Guaviare
Carrera 10 @gua ua inia.gov.co
Guainía
inia.gov.co
desarrolloservi desarrolloservicio
Secretaría de cioss ss
Calle 7ª No. 23-51 5840249 alud@guaviare. 3208199848 alud@guaviare.go 3208199848 Vaupés
Salud del
gov.c o v.c o
Guaviare
21
VISITA DE HABILITACIÓN
Ejecución de la Visita
22
Desarrollo de la Visita Una vez concertado el recorrido, se buscará en
lo posible la división en tareas de la visita, entre
Reunión inicial. El grupo designado por las personas que conforman ambos grupos,
la institución se reunirá con el grupo de con el fin de hacer más eficiente la visita. Sin
verificadores de la Dirección Departamental o embargo, los verificadores deberán estar
Distrital de Salud. Se explicarán los objetivos y siempre acompañados por un funcionario de la
procedimientos a realizar. Se compararán los institución, para suscribir el acta final de visita,
servicios declarados por el prestador con los certificando el recorrido por todas las áreas de
servicios que efectivamente ofrezca. la institución.
Los verificadores deben registrar las Desplazamiento por áreas del prestador. El
diferencias, tanto de los servicios que presta grupo de verificadores deberá respetar las
y no declaró, como de los declarados y no condiciones de desplazamiento y acceso a
prestados y realizará las acciones de inspección, las diferentes áreas de la institución sin que
vigilancia y control correspondientes. ello implique la negación del acceso a ningún
área que se requiera para la verificación de
En caso de encontrar servicios declarados, pero estándares de habilitación. Se debe portar
no prestados, se procederá a dejar constancia algún documento visible de identificación ya
en el acta y la Entidad Departamental o Distrital sea el de la Dirección Departamental o Distrital
de Salud inactivará el servicio. de Salud o el de visitante suministrado por el
prestador.
Se presentará la agenda preliminar para definir
conjuntamente el recorrido por la institución, Actitudes y comportamientos. Deberán
de manera que las diferentes áreas de la observarse y ejecutarse las siguientes pautas de
institución puedan prepararse para la visita, comportamiento por parte de los profesionales
y el recorrido se diseñará de manera que se del grupo de verificación que realizarán la
genere el menor traumatismo posible en las visita:
actividades asistenciales.
- Declárese inhabilitado cuando considere que
su juicio pueda estar sesgado por situaciones
personales en contra o a favor de la institución
verificada, ya que puede ser un factor que
compromete su imagen personal y su idoneidad
profesional. Sus obligaciones cesan en este
23 caso.
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- Sea amable y respetuoso con todo el personal Usted accederá a información protegida por
de la institución visitada. En lo posible evite reserva legal. Mantenga esa reserva y evite
roces con ellos y en ningún caso genere o divulgarla. La reserva también es aplicable a las
acceda a enfrentamientos. autoridades de salud salvo excepciones previstas
en la Ley, y su divulgación puede acarrearle
Si el personal de la institución llegase a ser sanciones. Así mismo evite comentarios sobre
agresivo, usted podrá suspender la visita y los hallazgos de la institución por fuera del
retirarse de la institución, dejando constancia ámbito de trabajo. Ello puede comprometer
de ello en el acta y posteriormente apoyarse en el informe y la posición oficial de la Entidad
la Entidad Departamental o Distrital de Salud Departamental o Distrital de Salud y puede
para adoptar las conductas jurídicas a que haya acarrearle dificultades a la institución.
lugar.
El respaldo y la información suficiente para
- Adopte una actitud de apoyo ante el personal la adopción de las conductas, así como el
de la institución evitando actitudes impositivas. respaldo de la visita y la verificación in situ que
Logrará un mayor reconocimiento con brinda el acta final. En caso de controversia
conductas de apoyo y respeto que con órdenes. por el prestador se realizarán las actividades
En ningún caso haga comentarios ni adopte necesarias para dirimirlas. Su informe tiene la
actitudes despectivas, ni peyorativas respecto validez que le da la objetividad en la verificación
al personal de la institución sean cuales fueren y la observación directa.
los hallazgos en la visita.
- No registre el cumplimiento o no de un
- Evite hacer pronunciamientos sobre el estándar sin haber verificado su cumplimiento.
cumplimiento o no de los estándares aún
ante la insistencia de la institución. Pueden Recuerde que el no cumplimiento de un
comprometerse innecesariamente las estándar puede acarrear consecuencias para el
conductas formales suyas y de la Entidad prestador y el incumplimiento de un estándar
Departamental o Distrital de Salud. Ante puede generar riesgos para los usuarios de los
la insistencia, recuérdele al personal de la servicios de la institución.
institución que la Entidad Departamental o
Distrital de Salud remitirá un informe oficial - Cuide su presentación personal. Recuerde
de los hallazgos de la visita. que también va a estar en contacto con
pacientes.
25
Respete las instrucciones de la institución sobre
el acceso y conductas en las diferentes áreas de
la institución. Recuerde que hacen parte de los
estándares que usted está verificando.
Monitorización y Seguimiento
- Oferta de Servicios.
- Cumplimiento del estándar del proceso de
verificación.
- Cobertura de declaración.
- Cobertura de verificación.
- Número de entidades cerradas o sancionadas.
- Requisitos que se incumplen.
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FLUJOGRAMA DEL PROCESO
DE HABILITACIÓN
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ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN Talento Humano
Los estándares de habilitación se refieren a las El estándar de talento humano se refiere a las
condiciones tecnológicas y científicas mínimas, condiciones de recurso humano requeridas
indispensables y de obligatorio cumplimiento en un servicio de salud, para la verificación de
para la prestación de servicios de salud. Estos estas condiciones de habilitación es necesario
estándares son objeto de estricto control por tener en cuenta los siguientes conceptos y
las entidades administrativas del estado toda vez definiciones:
que la ausencia del cumplimiento de alguno de
estos es considerada como un riesgo para la vida - Cuenta con: Estancia continúa del talento
y la salud de los usuarios. humano en un servicio, durante el tiempo en el
que se oferte y se presente el servicio.
Los estándares generales para los prestadores
de salud son: Talento Humano, Infraestructura, - Disponibilidad: Talento humano en
Dotación, Medicamentos dispositivos médicos e permanente disposición y fácil localización
insumos, Procesos Prioritarios, Historia Clínica para hacerse presente y atender con la
y Registros e Interdependencia. Para efectos oportunidad requerida el evento de salud,
de este documento se presentarán aquellos conforme a lo definido por el estándar de
relacionados con el servicio de psicología en el procesos prioritarios.
marco de las Entidades Objeto social diferente
- Personal en entrenamiento: talento humano
que realiza actividades asistenciales pero
que aún no ha sido titulado o certificado.
Este personal deberá estar bajo supervisión
de personas legalmente autorizadas para el
ejercicio profesional dando cumplimiento
al Decreto 2376 de 2010 el cual regula la
relación docencia-servicio para los programas
de formación de talento humano del área de
la salud.
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- Certificado de Formación: Documento que 4. Las instituciones que actúen como
acredita que quien está autorizado para ejercer escenarios de práctica formativa deberán tener
una ocupación, profesión o especialidad, ha formalmente suscritos convenios docencia
participado en un proceso de formación. Los servicio o documento formal donde se definan
prestadores de servicios de salud deberán los lineamientos de la relación docencia –
establecer mecanismos para verificar que el servicio, contar con procedimientos para la
talento humano cuenta con la formación específica supervisión de personal en entrenamiento.
establecida para
cada servicio.
Criterios
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5. Los prestadores de servicios de salud, • Hoja de vida de los profesionales que se
determinarán para cada uno de los servicios encuentren trabajando en la Institución las
que se utilicen como escenarios de práctica cuales cuenten con los siguientes soportes:
formativa, el número máximo de estudiantes títulos (pregrado y posgrado), tarjeta
que simultáneamente accederán por programa profesional, certificados de formación
de formación y por jornada, teniendo en cuenta: (educación, supervisión, experiencia, entre
capacidad instalada, relación oferta- demanda, otros) relacionados con el servicio ofertado,
riesgo en la atención, mantenimiento de las vinculación a Entidad Prestadora de Salud
condiciones de respeto y dignidad del paciente (EPS) y certificación de ARL.
y oportunidad.
• Hoja de vida del personal en entrenamiento
6. Todos los servicios que se presten en la que se encuentre realizando prácticas o
modalidad extramural, cuentan con el mismo rotaciones en la entidad prestadora de salud,
perfil del talento humano establecido en el estas deben contener los siguientes soportes:
estándar para su prestación en el ámbito Certificación de estudios, certificado de
intramural. vinculación a Entidad Prestadora de Salud
(EPS), certificación de ARL.
Los requisitos presentados a continuación se
relacionan con servicio de consulta externa • Relación de los horarios de atención de cada
general: profesional y personal en entrenamiento.
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• Lineamientos y documentos relacionados:
Póliza de responsabilidad civil extra
contractual, anexos técnicos y protocolo de
prácticas y supervisión.
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INFRAESTRUCTURA
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Definiciones para tener en cuenta - Pocetas de aseo: Área de uso específico para
efectuar las operaciones de aseo y limpieza de
- Adecuación: adaptación de infraestructura carácter general. Cuenta con punto hidráulico
física en la cual no se realizan cambios en y desagüe.
las condiciones espaciales y técnicas de los
ambientes. - Pocetas de lavado: Aparatos dotados con llave
para suministro de agua cuello de cisne y sifón
- Ambiente: Lugar físico delimitado por con rejilla, destinados a operaciones de lavado
barrera fija piso, techo en el cual se desarrolla de materiales, elementos.
una actividad específica.
- Unidad sanitaria: Ambiente que cuenta con
- Ampliación: extensión o adición del área lavamanos y sanitario.
física de una edificación existente.
34
35
Condiciones previas a la visita -Reforzamiento sísmico estructural (en
los casos previstos por la norma vigente
Las siguientes condiciones deben ser cumplidas Decreto 926 de 2010, Reglamento
por el prestador antes de iniciar el proceso de Colombiano de construcción sismo
habilitación, en caso de no cumplir con alguno de resistente NSR-10).
estos requerimientos, el verificador reportará el
hecho a la autoridad competente quien realizará -Plan de emergencias y desastres (en los
el respectivo seguimiento. casos previstos por la norma vigente).
36
37
Criterios
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5. Las áreas de circulación deben estar libres de 9. En instituciones prestadoras de servicios
obstáculos de manera que permitan la circulación de salud, cuentan con unidades sanitarias para
y movilización de pacientes, usuarios y personal personas con discapacidad.
asistencial, según lo expuesto en el capítulo IX
articulo 27 enciso B de la Resolución 4445 de 10. La institución cumple con las condiciones
1996. establecidas en el marco normativo vigente para
la gestión integral de los residuos hospitalarios
6. Si se tienen escaleras o rampas, el piso de estas y similares, (Resolución 01164 de 2002).
es uniforme y de material antideslizante, con
pasamanos de preferencia a ambos lados y con 11. La institución cuenta con suministro de
protecciones laterales hacia espacios libres. Las energía eléctrica y sistemas de comunicaciones.
especificaciones pueden ser consultadas en la
Resolución 4445 capitulo IX articulo 27 enciso 12. Los pisos, paredes y techos de todos los
D. servicios deberán ser de fácil limpieza y estar
en buenas condiciones de presentación y
7. Para la movilización de usuarios de pie, en silla mantenimiento, de acuerdo a lo establecido
de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores en la Resolución 4445 de 1996 capitulo VIII
deberá́ tener las dimensiones interiores mínimas articulo 25 y 26.
que permita la maniobrabilidad de estos elementos
al interior y un espacio libre delante de la puerta 13. Los ambientes de trabajo sucio cuentan
de la cabina que permita su desplazamiento y con lavamanos y mesón de trabajo que incluye
maniobra. poceta de lavado o vertedero.
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14. Los mesones y superficies de trabajo, 1. Cuenta con los siguientes ambientes,
tendrán acabado en materiales lisos, lavables, áreas o espacios y características exclusivos,
impermeables y resistentes a los procesos de delimitados y señalizados: 1) Sala de espera
uso, lavado limpieza y desinfección. con ventilación e iluminación natural y/o
artificial, 2) Consultorios.
15. En las instituciones prestadoras de
servicios de salud, existe un ambiente de uso 2. Disponibilidad de unidad sanitaria,
exclusivo para el almacenamiento central de teniendo en cuenta lo expuesto en el
residuos hospitalarios y similares de acuerdo Capítulo II, Articulo 12 de la resolución
a lo expuesto en la Resolución 4445 de 1996 4445 de 1996 y la Resolución No 14 861
capitulo III, Articulo 14. del 4 de octubre de 1985 sobre instalación
y requisitos de unidades sanitarias y duchas
16. Los lugares destinados al almacenamiento para minusválidos.
central y temporal de residuos hospitalarios
y similares, cumplen con las características 3. El consultorio cuenta con: 1) área para
establecidas en la Resolución 01164 de 2002 entrevista, 2) área para examen cuando
o las normas que la modifiquen o sustituyan. aplique, 3) lavamanos por consultorio. No se
exigen adicional si el consultorio cuenta con
17. La institución dispone en cada uno unidad sanitaria.
de los servicios de ambientes de aseo de:
poceta, punto hidráulico, desagüe y área para 4.Los consultorios de los profesionales
almacenamiento de los elementos de aseo. cuentan con la dotación y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones
Los requisitos presentados a continuación se ofertadas. (para consultar las medidas de los
relacionan con servicio de consulta consultorios y salas de espera ver Resolución
externa general: 4445 de 1996 capitulo X artículo 32,
40
numeral 1).
5. Los consultorios de otros profesionales • Programa de Fumigación y control plagas
de la salud contarán con los equipos básicos en donde se especifique el procedimiento y
requeridos para la presentación de los el seguimiento.
servicios de consulta externa, de acuerdo con
los servicios que preste. • Manual de Bioseguridad.
• Ruta de residuos.
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DOTACIÓN
43
Criterios
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1. Los consultorios de otros profesionales de la
salud contarán con los equipos básicos requeridos
para la prestación de los servicios de consulta
externa, de acuerdo con los servicios que preste.
Documentos relacionados
45
PROCESOS PRIORITARIOS
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Criterios c. Medición, análisis, reporte y gestión
de los eventos adversos: La institución
Los criterios expuestos corresponden a aquellos tiene un procedimiento para el reporte de
que deben ser cumplidos para cualquier servicio eventos adversos, que incluye la gestión
que se desee habilitar. para generar barreras de seguridad que
prevengan ocurrencias de nuevos eventos.
1. Cuenta con procesos documentados,
socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de d. Procesos Seguros:
prestador de servicios de salud, según aplique
. Se tienen definidos, se monitorean y
2. Cuenta con un programa de seguridad del analizan los indicadores de seguimiento
paciente que provea una adecuada caja de a riesgos según características de la
herramientas, para la identificación y gestión de institución y los lineamientos definidos en
eventos adversos, que incluya como mínimo: el Sistema de Información para la Calidad.
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b. La institución cuenta con un procedimiento 7. Cuenta con protocolo para la
para el desarrollo o adopción de guías de socialización, manejo y seguridad de las
práctica clínica para la atención de las patologías tecnologías existentes en la Institución y
o condiciones que atiende con mayor frecuencia por servicio.
en cada servicio.
8. En la detección, prevención y reducción
c. Las guías a adoptar serán en primera medida las del riesgo de infecciones asociadas a
que disponga el Ministerio de Salud y Protección la atención, cuenta con un protocolo
Social. Estas guías serán una referencia necesaria de lavado de manos explícitamente
para la atención de las personas siendo potestad documentado e implementado, en los 5
del personal de salud acogerse o separarse de sus momentos que son:
recomendaciones, según el contexto clínico. En
caso de no estar disponibles, la entidad deberá a. Antes del contacto directo con el
adoptar guías basadas en la evidencia nacional o paciente.
internacional.
b. Antes de manipular un dispositivo
4. Si decide elaborar guías basadas en la evidencia, invasivo a pesar del uso de guantes
éstas deberán acogerse a la Guía Metodológica .
del Ministerio de Salud y Protección Social. c. Después del contacto con líquidos o
excreciones corporales mucosas, piel no
5. Los procesos, procedimientos, guías y intacta o vendaje de heridas.
protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicación, d. Después de contacto con el paciente.
incluyendo el personal en entrenamiento y existe e.Después de entrar en contacto con
evidencia de su socialización y actualización. objetos (incluso equipos médicos que se
encuentren alrededor del paciente).
6. Cada institución establecerá procedimientos
en los cuales la guía que adopte o desarrolle, esté
basada en la evidencia.
48
49
9. La Institución cuenta con procedimientos, 11. Los servicios que por su actividad
guías o manuales que orientan la medición, requieran material estéril, cuentan
análisis y acciones de mejora para: con un manual de buenas prácticas de
esterilización de acuerdo con las técnicas
a. Educar al personal asistencial y a los visitantes que utilicen. La Institución deberá cumplir
en temas relacionados con la prevención de las con la normatividad relacionada con los
infecciones asociadas al cuidado de la salud, procesos de esterilización expedida por el
según el riesgo. Ministerio de Salud y Protección Social.
50
15. El prestador cuenta con manual de 17. Las Instituciones Prestadoras de
bioseguridad, procedimientos documentados Servicios de Salud que oferten servicios
para el manejo de los residuos hospitalarios de consulta externa, urgencias u
infecciosos y/o de riesgo biológico y/o de hospitalización, cuentan con:
riesgo radiactivo, acorde a las características del
prestador; así como con registros de control de la a. Un Programa de atención en salud para
generación de residuos. víctimas de violencias sexuales que incluya
como mínimo:
16. Se cuenta con protocolo o manual socializado
y verificado de procedimientos para la remisión b. Un documento del proceso institucional
del paciente, que contemple: que orienta la atención en salud de las
víctimas de violencias sexuales y su
a. Estabilización del paciente antes del traslado. evaluación, según la Resolución 0459 de
b. Medidas para el traslado. 2012 del Ministerio de Salud y Protección
c. Lista de chequeo de los documentos necesarios Social, o la norma que la adicione,
para el traslado que incluya: modifique o sustituya.
51
52
Los requisitos presentados a continuación se 1• Instructivos de manejo de procesos
relacionan con servicio de consulta externa y procedimientos para personal en
general: formación, en donde se explica cada uno
de los procesos y procedimientos.
1. La institución cuenta con:
• Manual de bioseguridad que contemple
a. Guías internas y procesos educativos de los como mínimo lavado de manos, prevención
eventos de interés en salud pública, según la de las Infecciones asociadas al cuidado de
oferta de servicios de salud. Los procesos de la salud.
implementación o remisión dentro de la red
del usuario al programa que requiera, según lo • Protocolo de desinfección y limpieza
definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de • Protocolo de manejo de residuos.
2012 ó las normas que las modifiquen, adicionen • Protocolo de remisión
o sustituyan • Protocolo de vigilancia y seguridad de
objetos personales.
b.Creación de comités de seguimiento de cada
uno de los procesos. Cada comité debe contar •Programa de seguridad del paciente
con su acta de creación, así como las actas de con base en los siguientes documentos:
reuniones de seguimiento, con el desarrollo de la 1) Lineamientos para la implementación
sesión, integrantes y compromisos. de la Política de Seguridad del Paciente
del Ministerio de la Protección Social,
Documentos relacionados 2) Promoción de la cultura de seguridad
del paciente -Paquetes instruccionales
Con el fin de dar cumplimiento al estándar de Buenas prácticas para la atención en salud
procesos prioritarios y a los criterios, se sugiere del Ministerio de la Protección Social,
contar con los siguientes documentos: 3) Seguridad del Paciente y la atención
segura- Paquetes instruccionales Guía
técnica “Buenas Prácticas para la seguridad
del paciente en la atención en salud” del
Ministerio de Salud, 4)
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Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad • Indicadores de eventos adversos y
del paciente en la atención en salud” Dirección riesgos identificados en el Centro y los
General de Calidad de Servicios -Unidad sectorial relacionados en los paquetes instructivos.
de normalización del Ministerio de la Protección
Social, 5) Asegurar la correcta identificación del • Programa de Análisis de Eventos.
paciente en los procesos asistenciales - Paquetes Adversos, incidentes y riesgos en donde se
instruccionales Guía técnica “Buenas Prácticas establezcan barreras de seguridad.
para la seguridad del paciente en la atención
en salud” del Ministerio de Salud, 6) Procesos • Cronograma de capacitaciones en temas
para la prevención y reducción de la frecuencia relacionados con Seguridad del paciente
de caídas - Paquetes instruccionales Guía que incluya a la totalidad del recurso
técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del humano del Centro.
paciente en la atención en salud” del Ministerio
de Salud, 7) Reducir el riesgo de la atención • Guías de Práctica clínica basadas en
de paciente con enfermedad mental - Paquetes evidencia de acuerdo a las patologías más
instruccionales Guía técnica “Buenas Prácticas frecuentes en el servicio.
para la seguridad del paciente en la atención
en salud” del Ministerio de Salud, 8) Detectar, •Guías de práctica clínica y protocolos
prevenir y reducir infecciones asociadas con la desarrollados por el Ministerio de Salud:
atención en salud - Paquetes instruccionales Guía
técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del 1) Guía de Práctica Clínica (GPC)
paciente en la atención en salud” del Ministerio Detección temprana y diagnóstico del
de Salud, 9) Garantizar la funcionabilidad de los episodio depresivo y trastorno depresivo
procedimientos de consentimiento informado - recurrente en adultos. Atención integral
Paquetes instruccionales Guía técnica “Buenas de los adultos con diagnóstico de episodio
Prácticas para la seguridad del paciente en la depresivo o trastorno depresivo recurrente
atención en salud” del Ministerio de Salud y 10) (Guía Completa, profesionales de la salud,
Prevenir el cansancio en el personal de salud - Padres y cuidadores), 2) Guía de Práctica
Paquetes instruccionales Guía técnica “Buenas Clínica (GPC) para la detección temprana,
Prácticas para la seguridad del paciente en la diagnóstico y tratamiento de la fase aguda
atención en salud” del Ministerio de Salud. de intoxicación de pacientes con abuso o
dependencia del alcohol (Guía completa,
Profesionales de la Salud, Padres y
cuidadores), 3) Protocolo clínico para el
54
55
y cuidadores), 3) Protocolo clínico para el
diagnóstico, tratamiento y ruta de atención
integral de niños y niñas con trastornos del
espectro autista- Ministerio de Salud y protección
social.
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HISTORIA CLÍNICA Y REGISTRO
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Criterios 1. Las historias clínicas se encuentran
adecuadamente identificadas, con los
Los criterios expuestos corresponden a aquellos contenidos mínimos que incluyan datos de
que deben ser cumplidos para cualquier servicio identificación, anamnesis, tratamiento y el
que se desee habilitar. componente de anexos.
1. Toda atención de primera vez a un usuario 2. Las historias clínicas y/o registros
debe incluir el proceso de apertura de historia asistenciales:
clínica.
a. Deben diligenciarse en forma clara,
2. Todos los pacientes atendidos tienen historia legible, sin tachones, enmendaduras,
clínica. intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación
3. Se tienen definidos procedimientos para debe llevar la fecha y hora en la que se
utilizar una historia única institucional y para realiza, con el nombre completo y firma del
el registro de entrada y salida de historias del autor de la misma.
archivo. Ello implica que la institución cuente
con un mecanismo para unificar la información b. Son oportunamente diligenciados
de cada paciente y su disponibilidad para el y conservados, garantizando la
equipo de salud; no necesariamente implica confidencialidad de los documentos
tener historias únicas en físico, pueden tenerse protegidos legalmente por reserva. Son
separadas por servicios o cronológicamente, diligenciados y conservados garantizando
siempre y cuando la institución cuente con la custodia y confidencialidad en archivo
la posibilidad de unificarlas, cuando ello sea único.
necesario.
c. Cuenta con un procedimiento de
4. El uso de medios electrónicos para la gestión consentimiento informado, para que el
de las historias clínicas, debe garantizar la paciente o el responsable del paciente,
confidencialidad y seguridad, así como el aprueben o no, documentalmente, el
carácter permanente de registrar en ella y en procedimiento e intervención en salud a
otros registros asistenciales, sin que se puedan que va a ser sometido, previa información
modificar los datos una vez se guarden los de los beneficios y riesgos. Cuenta con
registros. mecanismos para verificar su aplicación.
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d. Se registran en historia clínica los tratamientos •Formato de consentimiento informado
suministrados con ocasión de una posible falla en donde se expliquen los acuerdos
en la atención y se cuenta con un comité de y riesgos de la terapia de acuerdo a la
seguridad del paciente para analizar las causas. población y al servicio del Centro. (Diseño
y evaluación de una lista de chequeo para la
Documentos relacionados Elaboración del consentimiento informado
en el ejercicio profesional de la psicología
Con el fin de dar cumplimiento al estándar de en Colombia (2015). Colegio Colombiano
historia clínica y registro y a los criterios, se de Psicología, Ley 1090 de 2006)
sugiere contar con los siguientes documentos:
•Software (si se tiene en digital) para
• Manual de diligenciamiento de Historia manejo de historias clínicas.
Clínica en donde se especifique la apertura de la
historia clínica y las evoluciones de las sesiones
con base en la Resolución 1995 de 1999,
Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013,
Registro, manejo y custodia de la información
en el ejercicio profesional de la psicología en
Colombia. Colegio Colombiano de Psicología.
• Protocolo de Archivo.
59
60
Referencias /images/normativa/decretos/2010/
dec_3930_2010.pdf
Enlace de la autoevaluación de la Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece
Resolución 2003 de 2014 : http://www. el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
saludcapital.gov.co/Documents/Autoev_ de la Atención de Salud del Sistema General
Resol_2003_05_28_DE_2014.pdf de Seguridad Social en Salud https://www.
minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/
Decreto 1594 de 1984 Usos del agua DECRETO%201011%20DE%202006.pdf
y residuos líquidos http://www.ideam. Decreto 0780 de 2016. Por medio del cual
gov.co/documents/24024/36843/ se expide el Decreto Único Reglamentario
Dec_1594_1984.pdf/aacbcd5d-fed8- del Sector Salud y Protección Social. https://
4273-9db7-221d291b657f www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/
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Decreto 2811 de 1974. Por el cual se dicta
el código Nacional de Recursos Naturales Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece
Renovables y de Protección al Medio el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
Ambiente http://www.minambiente.gov.co/ de la Atención de Salud del Sistema General
images/GestionIntegraldelRecursoHidrico/ de Seguridad Social en Salud https://www.
pdf/normativa/ minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/
DECRETO%201011%20DE%202006.pdf
Decreto_2811_de_1974.pdf
Decreto 1076 de 2015. Por medio de la cual Decreto 0780 de 2016. Por medio del cual
se expide el Decreto Único Reglamentario se expide el Decreto Único Reglamentario
del Sector Ambiente y Desarrollo Sostenible del Sector Salud y Protección Social. https://
http://www.parquesnacionales.gov.co/ www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/
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Decreto-Unico-Reglamentario-Sector-
Ambiental-1076-Mayo-2015.pdf
61
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regula la relación docencia – servicio para los temprana y diagnóstico del episodio depresivo
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co/wps/wcm/connect/udea/138d592c- BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_
92db-4394-bd5b-c8b7563a95e9/ Comple_Depre%20(1).pdf
Decreto_2376_de_Julio_01_de_2010.
pdf?MOD=AJPERES. Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección
temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase
Decreto 926 de 2010. Por la cual se establece aguda de intoxicación de pacientes con abuso o
los requisitos de carácter técnico y científico dependencia del alcohol https://www.minsalud.
para construcciones sismo resistentes gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/
NSR-10 http://www.minambiente.gov. RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_OH.pdf
co/images/normativa/decretos/2010/
dec_0926_2010.pdf Ley 361 de 1997. Por la cual se establecen
mecanismos de integración social de las personas
Decreto 2676 de 2000 Por el cual se con limitación y se dictan otras disposiciones
reglamenta la gestión integral de los https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/
residuos hospitalarios y similares https:// normas/Norma1.jsp?i=343.
www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/ Ley 9 de 1979. Por la cual se dictan medidas
BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Decreto- Sanitarias https://www.minsalud.gov.co/
2676-de-2000.pdf Normatividad_Nuevo/LEY%200009%20
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Decreto 1377 de 2013, Por el cual se
reglamenta parcialmente la Ley 1581 de
2012. https://www.funcionpublica.gov.co/
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seguridad del paciente en la atención en
salud” Dirección General de Calidad de
Servicios -Unidad sectorial de normalización
del Ministerio de la Protección Social
http://www.acreditacionensalud.org.co/
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secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/
ley_1581_2012.html IA/INS/protocolo-vigilancia-intento-suicidio.
pdf
Ley 1090 de 2006, Por la cual se reglamenta
el ejercicio de la profesión de Psicología, se Protocolo de vigilancia en salud pública –
dicta el Código Deontológico y Bioético Violencia de Género e Intrafamiliar, Ministerio
y otras disposiciones. http://www. de Salud – Instituto Nacional de Salud
secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/
ley_1090_2006.html Lineamientos/PRO%20Violencia%20de%20
genero%20e%20intrafamiliar.pdf
Manual del usuario REPS. Ministerio
de Salud y Protección Social https:// Reglamento Colombiano de Construcción Sismo
prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/ Resistente NSR-10. https://www.idrd.gov.co/
ayudas/Manual_HABILITACION_invitado. sitio/idrd/sites/default/files/imagenes/titulo-
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Resolución No 14 861 de 1985. Por la cual se
Manual del usuario REPS: Inscripción dictan normas para la protección, seguridad,
Prestadores. Ministerio de Salud y Protección salud y bienestar de las personas en el ambiente
Social http://prestadores.minsalud. y en especial de los minusválidos. https://
gov.co/habilitacion/ayudas/Manual_ www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/
HABILITACION_inscripcion_prestadores. Resolución%2014861%20de%201985.pdf
pdf?pageTitle=Manual%20Usuario%20
REPS,%20usuario:%20Inscripci%F3n%20
Prestadores%20&pageHlp=
63
Resolución 3957 de 2009 Secretaría Resolución 9 0708 de 2013. Por la cual se
Distrital de Ambiente. Por la cual se establece expide el Reglamento Técnico de Instalaciones
la norma técnica, para el control y manejo Eléctricas -RETIE https://www.asei-ingenieria.
de los vertimientos realizados a la red de com/documents/retie.pdf
alcantarillado público en el Distrito Capital
https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/ Resolución 1164 de 2002. Por la cual se adopta
normas/Norma1.jsp?i=37051 el Manual de Procedimientos para la Gestión
Integral de los residuos hospitalarios y similares
Resolución 2003 de 2014 del Ministerio http://www.cdmb.gov.co/web/ciudadano/
de Salud y Protección Social. Por la cual se centro-de-descargas/1374-11642002/file
definen los procedimientos y condiciones de Resolución 3678 de 2014. Por la cual se
inscripción de los Prestadores de Servicios modifica la Resolución 2003 de 2014 http://
de Salud y de habilitación de servicios www.saludcapital.gov.co/Documents/
de salud https://www.minsalud.gov.co/ RESOLUCION_3678_2014_Fecha_
Normatividad_Nuevo/Resolución%20 Habilitacion.pdf
2003%20de%202014.pdf
Resolución 4445 de 1996. Por la cual se Resolución 0459 de 2012 del Ministerio de
dictan normas para el cumplimiento del Salud y Protección Social, Por la cual se adopta
contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, el Protocolo y Modelo de Atención Integral en
en lo referente a las condiciones sanitarias Salud para Víctimas de Violencia Sexual.
que deben cumplir los establecimientos
hospitalarios y similares https://docs. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/
supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/ BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolucion-
OtraNormativa/R4445_96.pdf 0459-de-2012.PDF
Resolución 1433 de 2004. Por la cual se Resolución 412 de 2000 del Ministerio de
reglamenta el artículo 12 del Decreto 3100 Salud Por la cual se establecen las actividades,
de 2003, sobre planes de Saneamiento procedimientos e intervenciones de demanda
y Manejo de Vertimientos PSMV, y de inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan
adoptan otras determinaciones http://www. las normas técnicas y guías de atención
minambiente.gov.co/images/normativa/
app/resoluciones/6f-res_1433_2004.pdf
64
para el desarrollo de las acciones de protección
específica y detección temprana y la atención
de enfermedades de interés en salud pública
http://www.saludpereira.gov.co/medios/
Resolución_412_de_2000.pdf
65