Mod - IV 18 - Texto - Fiebre y FOD en VIH - ESTHER 2021 22

Fiebre y fiebre de origen desconocido (FOD)
en pacientes con infección por el VIH
Fernando Lozano
GLOSARIO:
ADN: Ácido desoxirribonucleico
CMV: citomegalovirus
18
F-FDG-PET: Tomografía de emisión de positrones con fluorin-18-fluorodexosiglucosa
FOD: Fiebre de origen desconocido
FOD-VIH: fiebre de origen desconocido en personas con VIH
MAC: Mycobacterium Avium complex
SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SIRI: Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
SNC: Sistema nervioso central
TAR: Tratamiento antirretroviral
TB: Tuberculosis
TC: Tomografía computadorizada
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

Dr. Fernando Lozano Página 2 de 22
INTRODUCCIÓN
La fiebre es un síntoma muy importante en los pacientes con VIH
porque: 1) constituye una manifestación clínica frecuente en ellos; 2) puede ser
causada por procesos potencialmente graves, que requieren un tratamiento
específico; y 3) su diagnóstico etiológico resulta a menudo muy difícil en
pacientes con inmunodepresión importante, lo que hace que con frecuencia se
presente en ellos como fiebre de origen desconocido (FOD). Así pues, en los
pacientes con VIH inmunodeprimidos la fiebre y, mucho más aún la FOD,
suponen un difícil reto diagnóstico para el clínico, lo cual hace conveniente
abordar su estudio con protocolos de actuación estandarizados y, a ser posible,
adaptados al entorno del paciente, en función de la prevalencia local de las
infecciones oportunistas y de la rentabilidad de los medios diagnósticos
disponibles. Por ello, el conocimiento en cada zona geográfica de las causas
etiológicas más frecuentes de la fiebre/FOD en dichos pacientes tiene una gran
trascendencia clínica.
FIEBRE EN LA INFECCIÓN POR EL VIH
Actitud diagnóstica
Ante esta situación clínica siempre debe investigarse la presencia de
diversos factores tanto generales como específicos. Entre los primeros,
comunes a cualquier paciente febril, se incluyen: la duración de la fiebre y la
afectación del estado general (que brindan información acerca de la
trascendencia y gravedad del proceso causante de la fiebre) así como la
existencia concomitante de síntomas focales u otras anomalías que, como la

neutropenia, la ausencia de bazo, etc., pueden condicionar la etiología del
síndrome febril. Entre los factores específicos a considerar están: 1º) el grado
de inmunodepresión celular del paciente, pues cuanto más baja sea su cifra de
linfocitos T CD4+ mayor es el riesgo de que la fiebre sea provocada por una o
más enfermedades oportunistas; 2º) la prevalencia de estas últimas en el área
geográfica donde habita el paciente, ya que dicha circunstancia determina la
mayor o menor posibilidad de que determinadas infecciones sean el origen de
la fiebre (por ejemplo, la leishmaniasis visceral es una causa relativamente
frecuente de fiebre/FOD en los países del Sur de Europa, en los que no existe
histoplasmosis, mientras que en distintas zonas de América ocurre justamente
lo contrario); 3º) que el paciente reciba profilaxis frente a determinados
microorganismos (Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, etc.), lo que hace
bastante improbable que la fiebre sea debida a alguna de las infecciones
provocadas por ellos; y 4º) que el paciente realice ciertas prácticas de riesgo,
que, además de transmitir el VIH, se asocian con otras infecciones, como, por
ejemplo, la endocarditis tricuspídea por Sthapylococcus aureus en los usuarios
de drogas por vía intravenosa o la sífilis en los individuos que tienen múltiples
relaciones sexuales no-protegidas.
La fiebre en los pacientes con VIH puede: 1) no tener ninguna relación
con el VIH, como es el caso de la originada por una virasis común o una
zoonosis intercurrente; 2) ser debida, tal y como se ha comentado en el párrafo
anterior, a infecciones que comparten las mismas vías de transmisión y
prácticas de riesgo que la infección por el VIH; 3) estar directamente causada
por esta última, como es el caso de la que puede ocurrir en su fase inicial
(primoinfección); 4) ser provocada por infecciones o neoplasias oportunistas; 5)
constituir una manifestación clínica de un síndrome inflamatorio de

reconstitución inmune (SIRI) provocado por el TAR, el cual suele representar
en muchas ocasiones la reactivación de una infección oportunista que
previamente permanecía latente; 6) constituir un efecto adverso de algún
fármaco que toma el paciente, por ejemplo: sulfamidas, antibióticos,
anticonvulsivantes, etc., o, incluso, de los mismos antirretrovirales, y 7) estar
motivada por neoplasias no definitorias de sida, muchas de las cuales son más
frecuentes en pacientes con infección por el VIH
Lógicamente, el conocimiento del grado de inmunodepresión coetáneo a
la aparición de la fiebre supone una importante ayuda para el diagnóstico
diferencial de las posibles causas etiológicas de la misma. Así, mientras que
las neoplasias e infecciones oportunistas (con la excepción de la tuberculosis,
[TB], que puede presentarse en cualquier situación inmunológica) y el SIRI
ocurren en pacientes con cifras de CD4+ muy bajas, en los que también es más
frecuente la fiebre medicamentosa, las demás causas antedichas son
exclusivas (primoinfección) o más frecuentes en los pacientes con cifras de
células CD4+ normales o poco reducidas. Incluso, dentro de las infecciones
bacterianas, no consideradas como auténticas oportunistas, hay algunas que,
como la neumonía por Rhodococcus equi, las bacteriemias por Bartonella spp.,
Salmonella spp. o Campylobacter spp., y la sinusitis por Pseudomonas
aeruginosa, ocurren de forma exclusiva en pacientes con una profunda
inmunodepresión (Tabla 1).

• La fiebre es en conjunto el síntoma más frecuente de los pacientes
con VIH
• Ante un síndrome febril en un paciente con VIH, además de los

factores comunes a cualquier fiebre, deben investigarse los
siguientes factores específicos:
− Grado de inmunodepresión
− Prevalencia de las infecciones oportunistas en el área
geográfica
− Realización de profilaxis frente a infecciones oportunistas
− Prácticas de riesgo del paciente
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN LA INFECCIÓN POR EL VIH
Concepto y definición:
Como se ha comentado anteriormente, los pacientes con VIH, en razón
de la gran variedad de enfermedades oportunistas y no-oportunistas que
pueden sufrir y de las peculiares características clínicas con que éstas cursan
en presencia de una profunda inmunodepresión (inexpresividad clínica,
atipicidad, ausencia de síntomas focales concomitantes, etc.), presentan con
mucha mayor frecuencia que la población no infectada por el VIH síndromes
febriles prolongados de muy difícil diagnóstico, que constituyen auténticas FOD
en sentido estricto. Pero, además de esta mayor incidencia, la FOD de los
pacientes con VIH (FOD-VIH) tiene una etiología y, por tanto, un pronóstico,
muy diferentes a los de la población general.
En vista de todo ello, Durack y Street la consideraron una categoría
independiente de la FOD clásica y la definieron con los siguientes criterios: a)

infección por el VIH confirmada; b) temperatura 38,3º C, comprobada en
diversas ocasiones; c) duración ≥3 semanas en pacientes hospitalizados y ≥4
semanas en paciente externos; y d) ausencia de diagnóstico tras tres días de
estudio adecuado, incluidos en ellos dos días de incubación de cultivos
microbiológicos (1). No obstante, en nuestra propia opinión y en la de otros
autores, esta definición es poco precisa y prolonga de forma arbitraria la
duración de la fiebre en los pacientes ambulatorios, por lo cual utilizamos la
siguiente modificación de la misma: a) infección por el VIH confirmada; b)
fiebre  38,3º C de ≥3 semanas de duración; c) ausencia de datos clínicos y
radiográficos indicativos de focalidad al comienzo de la investigación etiológica;
y d) inexistencia de diagnóstico después de una semana de estudio, en
régimen de hospitalización o ambulatorio, el cual ha de incluir al menos una
radiografía de tórax, dos tandas de hemocultivos convencionales, un cultivo de
orina y tinciones de Ziehl-Nielsen y Pneumocystis jiroveci en tres muestras
distintas de esputos (2-5). En relación al tercero de los anteriores criterios,
consideramos que las adenomegalias periféricas cuyo diámetro sea mayor de
un centímetro deben ser consideradas como un signo de focalidad, al contrario
que la existencia de hepatomegalia y de esplenomegalia moderadas, de tos, y
de diarrea autolimitada en menos de 48 horas, anomalías todas que suelen ser
muy inespecíficas desde el punto de vista etiológico en el contexto de la
infección por el VIH (2-5).
Frecuencia y factores favorecedores
La FOD-VIH es una manifestación de infección por el VIH muy
avanzada, pues una gran parte de los pacientes que la presentan tienen cifras
muy bajas de células CD4+ y cumplen criterios de sida (2,4,6-14). Su frecuencia

era relativamente alta en la época previa al tratamiento antirretroviral potente o
de gran actividad (en adelante denominado simplemente como TAR), ya que
hasta entonces los pacientes sufrían inexorablemente repetidas enfermedades
oportunistas, algunas de las cuales, dadas sus características clínicas, se
presentaban a menudo (entre el 3,5 y el 21%, según los criterios utilizados)
como FOD-VIH. Afortunadamente, el uso del TAR ha disminuido mucho esta
frecuencia según han señalado sendos estudios efectuados en España (4,15).
El primero de ellos constató una prevalencia de FOD-VIH del 0,6% en los
pacientes que realizaban TAR en contraste con la del 3% de los coetáneos que
no tomaban éste (4) y del 3,5% objetivada en otro estudio llevado a cabo en la
misma zona geográfica unos años antes de disponer de pautas triples de TAR
(2); el segundo puso de manifiesto que el riesgo de desarrollar FOD-VIH fue
2,13 mayor (IC 95%: 1,37-3,30; P < 0,01) en los pacientes sin TAR que en los
que realizaban éste (15). Ambos estudios, como cabía esperar, revelaron
también que en el colectivo de pacientes que reciben TAR, la FOD-VIH suele
presentarse en los que tienen una inmunodepresión más marcada que no
logran incrementar las cifras de CD4+ pese a mantener suprimida la replicación
del VIH (discordancia viro-inmunológica) (4,15). No obstante, el pronóstico de
la FOD-VIH en estos pacientes es mejor que en los que no reciben TAR, como
indica el hecho de que su mortalidad sea muy inferior a la de estos últimos
(4,15).
Etiología
Todos los estudios de FOD-VIH efectuados en pacientes que no realizan
TAR coinciden en que el 80-90% de los casos de la misma son debidos a
enfermedades infecciosas (2,6-14), lo cual contrasta con la etiología de la FOD

“clásica” en la que solo el 30-40% son originados por éstas (3-16). En la Tabla
2 se muestran las principales causas de FOD-VIH registradas en estudios
efectuados en distintas zonas geográficas (2,6-14). Como puede observarse en
ella, la TB es su etiología más común (2,7-12,14), excepto en EE.UU., donde
predomina la infección por Mycobacterium avium complex (MAC) (13). Esta
gran incidencia de TB como causa de FOD-VIH se debe a las peculiaridades
clínicas y de diagnóstico por la imagen que esta enfermedad presenta en los
pacientes con infección avanzada por el VIH, las cuales le confieren una
especial dificultad diagnóstica. Entre ellas cabe destacar el predominio de sus
formas extra-pulmonares y diseminadas, y el hecho de que la TB pulmonar se
presente a menudo con radiografías de tórax normales o atípicas y con
baciloscopias de esputo negativas. Siguen en frecuencia a esta enfermedad la
infección por MAC y la neumonía por P. jiroveci, aunque en algunas zonas
geográficas otras infecciones que son prevalentes en ellas constituyen también
frecuentes causas de FOD, como la leishmaniasis visceral en España (2,4,7-
11,17) y la criptococosis en Tailandia (14). Otras etiologías destacables son: la
enfermedad por citomegalovirus, los linfomas, la histoplasmosis (en EE. UU. y
Brasil) y la toxoplasmosis cerebral. (Tabla 2). La fiebre/FOD-VIH raramente es
provocada por la propia infección por el VIH, por lo cual siempre debe buscarse
activamente otra causa específica de la misma (18).
La evolución epidemiológica de la infección por el VIH, con un número
progresivamente menor de pacientes con inmunodepresión celular profunda,
merced a la mayor difusión y precocidad del TAR, puede influenciar el espectro
etiológico de las causas de fiebre y FOD en los pacientes con VIH. Así,
mientras que en algunos pacientes las causas son enfermedades oportunistas

tradicionalmente asociadas con la FOD-VIH, en otros las causas pueden ser
similares a la de la FOD clásica en la población general (19).
Por último, en lo que a la etiología se refiere, conviene tener en cuenta
dos circunstancias. La primera de ellas es que en un mismo paciente coexisten
a menudo dos o más enfermedades que potencialmente pueden ser la causa
de la FOD-VIH (2,6-14,18) lo cual implica que la persistencia de la fiebre
después de haber realizado adecuadamente el tratamiento de una determinada
causa puede deberse a otra enfermedad, hasta entonces oculta, y obliga a
reemprender el estudio para descartar otras causas de la misma. La segunda
es que en los pacientes que realizan TAR, pese a haber descendido
marcadamente la frecuencia de la FOD-VIH, no se modifica sustancialmente la
etiología de la misma, según ha puesto de manifiesto uno de los estudios
anteriormente citados (4), aunque, no obstante, puede haber cambios en el
orden de algunas de sus causas (15).
Diagnóstico
Por lo general, se alcanza un diagnóstico etiológico de la FOD-VIH en
algo más de las tres cuartas partes de los casos (2,4,6-14). No obstante, la
complejidad que suele caracterizar su estudio y la potencial gravedad de sus
causas etiológicas, hacen muy aconsejable el uso de protocolos diagnósticos
que permitan un manejo más eficiente y rápido de esta entidad (2,3,5,17). En el
Algoritmo 1 se muestra una sistematización de estudio escalonado por etapas
que nosotros utilizamos en los pacientes con FOD-VIH (5). Más recientemente,
la British HIV Association (BHIVA) ha publicado unas recomendaciones para el
diagnóstico de la FOD-VIH (17) que incluyen un algoritmo de estudio.

El estudio de la FOD-VIH debe comenzar siempre por una anamnesis
detallada. Ésta ha de incluir, como en cualquier investigación de fiebre o FOD,
antecedentes de: enfermedades previas, actividad laboral, exposición
ambiental, viajes, contactos con animales, picaduras de insectos o garrapatas,
hábitos tóxicos y sexuales, tratamientos farmacológicos, etc. (3,5,17). Además,
es muy importante conocer si el paciente realiza TAR y/o quimioprofilaxis frente
a infecciones oportunistas, pues cuando se toma TAR de forma adecuada es
mucho más rara la aparición de infecciones oportunistas, y, si ocurren, suelen
ser una manifestación de reconstitución inmune durante las primeras semanas
de tratamiento. De igual manera, es bastante improbable que la FOD-VIH sea
debida a una infección oportunista (neumonía por P. jiroveci, TB, etc.) frente a
la que se realiza una adecuada quimioprofilaxis (3,5).
Por definición, el cuadro clínico de la FOD se circunscribe a la presencia
de fiebre, acompañada o no de síntomas constitucionales y de malestar
inespecífico. No obstante, la anamnesis ha de investigar también la existencia
de otros síntomas que orienten a una afectación orgánica sobre la que basar el
diagnóstico diferencial. Este mismo objetivo persigue la exploración física, la
cual, debe incluir un estudio del fondo de ojo y una búsqueda minuciosa de
lesiones cutáneas y mucosas, linfadenomegalias, visceromegalias, anomalías
neurológicas, etc. (3,5,17).
En las dos primeras etapas del Algoritmo 1 se muestran las pruebas
complementarias más utilizadas en el estudio de la FOD-VIH. Las que se
incluyen en la primera etapa constituyen el estudio básico de ésta, y, para no
provocar retrasos innecesarios, conviene solicitarlas simultáneamente al
comenzar la investigación. En la segunda etapa, por el contrario, no es
oportuno realizar todas las pruebas en bloque, sino que hay que ir

seleccionándolas según el contexto y el estado de cada paciente (3,5). En lo
que respecta a las pruebas invasoras, tanto la biopsia hepática (2,10,19-22)
como la biopsia/aspirado de médula ósea (7,8,15,23-31) pueden ser muy útiles
y, dado que ambas resultan seguras si se realizan de forma adecuada, no
conviene demorar su realización, pues los pacientes inmunodeprimidos son
propensos a sufrir un brusco deterioro clínico (17). La prioridad de una sobre
otra viene determinada por la prevalencia local de las causas de FOD-VIH, por
la experiencia del centro donde se realiza el estudio y por otras determinadas
circunstancias. A este respecto, se ha postulado que la rentabilidad de la
biopsia hepática es mayor en presencia de hepatomegalia y de cifras elevadas
de fosfatasa alcalina (19,20,22), mientras que, en zonas con una alta tasa de
leishmaniasis visceral la presencia de trombocitopenia hace más aconsejable
realizar en primer lugar el estudio de médula ósea (2). Cuando se obtengan los
especímenes tisulares, se debe enviar uno al laboratorio de Anatomía
Patológica y otro al de Microbiología así como proporcionar la información más
completa posible (incluyendo la propia infección por el VIH) a los profesionales
de ambos laboratorios para asegurarse de que se realicen las pruebas
apropiadas a tiempo y por personal cualificado (17).
Existen datos acerca del valor de la tomografía por emisión de
positrones con fluorodeoxiglucosa y concretamente la realizada con fluor-18
(18F-FDG-PET/CT), que es muy eficaz en la localización de linfadenomegalias
ocultas y en la FOD de pacientes sin VIH (32-33), puede ser también muy útil
en la FOD-VIH pues, aunque tiene una escasa especificidad (no discrimina
bien entre las de TB, micosis y linfomas), es sin embargo muy sensible,
cualidad esta de gran importancia en el diagnóstico de la FOD-VIH pues puede
poner de manifiesto lesiones desapercibidas para otros procedimientos sobre

las que ulteriormente focalizar las biopsias para revelar su etiología (33-37).
Esta técnica puede ser también de gran ayuda en la evaluación precoz de la
respuesta tratamiento antituberculoso (37).
Debe buscarse el asesoramiento de un clínico experto en infección por
el VIH e infecciones oportunistas acerca de la elección de las pruebas a
realizar y del TAR más apropiado para el paciente (17).
Tratamiento
La terapia de la FOD-VIH es la de su causa etiológica. Sin embargo,
como existe un porcentaje no despreciable de casos en los que ésta no se
logra conocer con certeza a pesar de haberse efectuado un estudio adecuado,
puede ser necesaria la instauración de un tratamiento empírico. Este proceder
está legitimado por la gravedad de la mayoría de las causas de FOD-VIH, y
porque ésta tiene una mortalidad considerable en los pacientes que no realizan
TAR (de 8 a 22% en las distintas series) (2,6-11,14). Llegado el caso, y dado
que la TB es la etiología más frecuente en la mayoría de países, primero debe
ensayarse el tratamiento de la TB (2,4,7-11,14,16). Si, transcurrido un tiempo
razonable desde la instauración del mismo, persistiese la fiebre, es lícito probar
los de otras infecciones prevalentes localmente (leishmaniasis visceral, etc.) o
añadir claritromicina o una quinolona fluorada al régimen antituberculoso
estándar para cubrir la eventualidad de una infección por MAC (3,5).

• La FOD es una manifestación de infección por el VIH muy
avanzada.
• Suele estar causada por procesos potencialmente graves, en la

mayoría de las ocasiones infecciones oportunistas, que requieren
un tratamiento específico.
• Su etiología más común es la tuberculosis.
• A veces coexisten dos o más causas de FOD, por lo que la

persistencia de la fiebre pese al tratamiento adecuado de una de
ellas, obliga a continuar el estudio.
• Si tras efectuar un estudio adecuado no se logra ningún

diagnóstico es conveniente instaurar empíricamente el tratamiento
de la causa más frecuente de FOD en el área geográfica del
paciente (por lo general el de la tuberculosis).
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treatment monitoring of pyrexia of unknown origin due to tuberculosis with
prominent hepatosplenic involvement. J Nucl Med Technol 2014; 42:235–
237.

TABLA 1. Causas de fiebre en pacientes con infección por el VIH en
función del grado de inmunodeficiencia (2,4,6-15).
Pacientes con <200 CD4+/μL Pacientes con >200 CD4+/μL
Tuberculosis Tuberculosis
Infecciones oportunistas: No relacionadas con la infección VIH:

- Infección diseminada por MAC - Virasis
- Enfermedad por CMV - Otras infecciones comunes en el
- Criptococosis entorno del paciente
- Neumonía por P. jiroveci - Etc.
- Histoplasmosis diseminada
- Etc.
Otras infecciones: Otras infecciones:

- Leishmaniasis visceral - Neumonía por S. Pneumoniae
- Neumonía por S. pneumoniae
- Neumonía por H. influenzae
- Neumonía por Rhodoccocus equi
- Bacteriemia por Bartonella spp.
- Bacteriemia por Salmonella spp.
- Bacteriemia por Campylobacter
spp.
- Sinusitis por P. aeruginosa
- Etc.
Neoplasias oportunistas Primoinfección por el VIH
SIRI
Fiebre medicamentosa
MAC: Mycobacterium avium complex

CMV: citomegalovirus
SIRI: Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

Tabla 2: Principales causas etiológicas con diagnóstico confirmado de
FOD en pacientes infectados por VIH sin TARGA en países de distintas
zonas geográficas (2, 6-15).
España (%)* Francia (%) EE. UU. (%) Brasil (%) Tailandia (%)
Tuberculosis: Tuberculosis: MAC: 31 Tuberculosis: Tuberculosis: 42
38,5 17,5 N. P. jiroveci: 13 32,7 Criptococosis: 24
L. Visceral: 18,5 MAC: 17,5 CMV: 11 N. P. jiroveci: N. P. jiroveci: 13
MAC: 6 CMV: 8,7 Linfomas: 7 10,9 Toxoplasmosis: 7
Linfomas: 3 L.Visceral: 7 Histoplasmosis: 7 MAC: 9,1 Salmonella&: 7
CMV: 3 Linfomas: 7 Tuberculosis: 5 Linfomas: 7,3 CMV: 6
N. P. jiroveci: N. P. jiroveci: 5 Criptococosis:
2,5 5,5
Histoplasmosis:
3,6
(*) Media del conjunto de estudios realizados en España (2,8-12). L. visceral: Leishmaniasis
visceral. MAC: Infección diseminada por Mycobacterium Avium Complex. N.P.jiroveci:
Neumonia por Pneumocystis jiroveci. CMV: Enfermedad por citomegalovirus. &: Bacteriemia
por Salmonella non-thypi.

Algoritmo 1: Diagnóstico y tratamiento de la fiebre de origen desconocido en
pacientes con infección por el VIH. [Tomado y modificado de Lozano F, et al (5)].
Paciente con FOD-VIH
1ª etapa: Anamnesis y exploración clínica, fondo de ojo.

E. Complementarios: hemograma, bioquímica completa (sangre y orina), carga viral VIH, CD4+.
Radiografía de tórax y senos paranasales, ecografía abdominal y/o TC de tórax y abdomen.
Mantoux, hemocultivos, baciloscopia y cultivos para micobacterias y detección de ácidos
nucleicos (GeneXpert MTB/RIF) en sangre, esputo y orina, así como LAM en orina si factible.
Serología a Brucella, Coxiella, Bartonella, Leishmania*, Toxoplasma, lúes, CMV, criptococo,
Histoplasma*.
Ecocardiografía (si es usuario activo de drogas por vía parenteral).
Diagnóstico No diagnóstico
Tratamiento específico Sin focalidad Focalidad
Estudio dirigido
2ª etapa: Reevaluación clínica y ampliación de estudios complementarios:

TC / RNM craneal y estudio de LCR, gammagrafía.
Ecocardiografía (si no fue realizada antes). Cultivos para CMV.
Broncoscopia con broncoaspirado y/o lavado broncoalveolar
( con estudios para bacterias, hongos, micobacterias, P. jiroveci y CMV).
18F-FDG-PET/CT&. Biopsia hepática, aspirado/biopsia de médula ósea.
Diagnóstico No diagnóstico
Tratamiento específico Sin focalidad Con focalidad
3ª etapa: evaluar tratamiento empírico

para tuberculosis, MAC o leismaniasis* Estudio dirigido
Respuesta Sin respuesta
4ª etapa: replantearse
Continuar el tratamiento el estudio de nuevo
CMV: citomegalovirus, TC: tomografía computadorizada, LCR: líquido cefalorraquídeo, MAC:

Mycobacterium avium complex. (*): En áreas geográficas prevalentes. 18F-FDG/CT: Tomografía
con emisión de positrones con 18fluorin-fluorodeoxiglucosa. LAM: Lipoarabinomanano.


Mod - IV 18 - Texto - Fiebre y FOD en VIH - ESTHER 2021 22

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Fiebre y fiebre de origen desconocido (FOD)

en pacientes con infección por el VIH

ADN: Ácido desoxirribonucleico

FOD: Fiebre de origen desconocido

FOD-VIH: fiebre de origen desconocido en personas con VIH

MAC: Mycobacterium Avium complex

SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

SIRI: Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

SNC: Sistema nervioso central

TAR: Tratamiento antirretroviral

TC: Tomografía computadorizada

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana

FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

La fiebre es un síntoma muy importante en los pacientes con VIH

porque: 1) constituye una manifestación clínica frecuente en ellos; 2) puede ser

causada por procesos potencialmente graves, que requieren un tratamiento

específico; y 3) su diagnóstico etiológico resulta a menudo muy difícil en

pacientes con inmunodepresión importante, lo que hace que con frecuencia se

pacientes con VIH inmunodeprimidos la fiebre y, mucho más aún la FOD,

suponen un difícil reto diagnóstico para el clínico, lo cual hace conveniente

abordar su estudio con protocolos de actuación estandarizados y, a ser posible,

adaptados al entorno del paciente, en función de la prevalencia local de las

infecciones oportunistas y de la rentabilidad de los medios diagnósticos

disponibles. Por ello, el conocimiento en cada zona geográfica de las causas

etiológicas más frecuentes de la fiebre/FOD en dichos pacientes tiene una gran

FIEBRE EN LA INFECCIÓN POR EL VIH

Ante esta situación clínica siempre debe investigarse la presencia de

diversos factores tanto generales como específicos. Entre los primeros,

comunes a cualquier paciente febril, se incluyen: la duración de la fiebre y la

afectación del estado general (que brindan información acerca de la

trascendencia y gravedad del proceso causante de la fiebre) así como la

existencia concomitante de síntomas focales u otras anomalías que, como la

FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

más enfermedades oportunistas; 2º) la prevalencia de estas últimas en el área

geográfica donde habita el paciente, ya que dicha circunstancia determina la

mayor o menor posibilidad de que determinadas infecciones sean el origen de

la fiebre (por ejemplo, la leishmaniasis visceral es una causa relativamente

histoplasmosis, mientras que en distintas zonas de América ocurre justamente

lo contrario); 3º) que el paciente reciba profilaxis frente a determinados

microorganismos (Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, etc.), lo que hace

bastante improbable que la fiebre sea debida a alguna de las infecciones

ejemplo, la endocarditis tricuspídea por Sthapylococcus aureus en los usuarios

relaciones sexuales no-protegidas.

La fiebre en los pacientes con VIH puede: 1) no tener ninguna relación

zoonosis intercurrente; 2) ser debida, tal y como se ha comentado en el párrafo

anterior, a infecciones que comparten las mismas vías de transmisión y

prácticas de riesgo que la infección por el VIH; 3) estar directamente causada

(primoinfección); 4) ser provocada por infecciones o neoplasias oportunistas; 5)

constituir una manifestación clínica de un síndrome inflamatorio de

FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

en muchas ocasiones la reactivación de una infección oportunista que

previamente permanecía latente; 6) constituir un efecto adverso de algún

fármaco que toma el paciente, por ejemplo: sulfamidas, antibióticos,

anticonvulsivantes, etc., o, incluso, de los mismos antirretrovirales, y 7) estar

frecuentes en pacientes con infección por el VIH

Lógicamente, el conocimiento del grado de inmunodepresión coetáneo a

la aparición de la fiebre supone una importante ayuda para el diagnóstico

diferencial de las posibles causas etiológicas de la misma. Así, mientras que

las neoplasias e infecciones oportunistas (con la excepción de la tuberculosis,

[TB], que puede presentarse en cualquier situación inmunológica) y el SIRI

frecuente la fiebre medicamentosa, las demás causas antedichas son

exclusivas (primoinfección) o más frecuentes en los pacientes con cifras de

células CD4+ normales o poco reducidas. Incluso, dentro de las infecciones