PLANILLA PARA SOLICITUD

( ) FACTIBILIDAD DE SERVICIO DE AGUA POTABLE

( ) FACTIBILIDAD DE SERVICIO PARA AGUAS SERVIDAS
( ) CERTIFICACION DE SERVICIOS (SOLO PARA VIVIENDAS CON TRAMITES DE CREDITO)

PROPIETARIO: ----------------------------------------------------------------------------- C.I.Nº------------------------

DIRECCION:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MUNICIPIO: ---------------------------------------------------------------- TELEFONO: ---------------------------------
M2 DEL TERRENO: -------------------------------------------------------- Nº HABITANTES: -------------------------
ACTIVIDAD ECONOMICA A EJECUTAR: -------------------------------------------------------------------------------

MARQUE CON UNA (X)

PARA: VIVIENDA ( ) PARA: INDUSTRIAS PEQUEÑAS ( )
PARA: COMERCIO ( ) PARA: INDUSTRIAS MEDIANAS ( )
PARA: URBANISMO ( ) PARA: INDUSTRIAS GRANDES ( )

REQUISITOS EXIGIDOS PARA EL TRAMITE DE FACTIBILIDAD DE SERVICIO DE AGUAS BLANCAS,

AGUAS SERVIDAS Y CERTIFICACION.

( ) Copia de Plano (croquis) de Ubicación del Terreno.

( ) Copia del Documento de Propiedad del Terreno.
( ) Copia de la Cedula de Identidad o Copia del RIF (en caso de ser una figura jurídica).
( ) Memoria de Cálculo de la Dotación Sanitaria expedida por Prosalud. (Original).
( ) Permiso de Empotramiento expedida por Prosalud. (Original)
( ) Copia de recibo de pago de la inspección.
( ) Memoria Descriptiva del Proyecto a desarrollar, Incluye Plano de Planta.
( ) Memoria de Cálculo de Dotación.

En San Felipe a los ________ días del mes de ____________________ del 20___

FIRMA DEL SOLICITANTE

“Trabajando para hacer del Agua Fuente de vida y Progreso para Yaracuy”