MODELO DE

FORMULARIO UNICO DE TRAMITE SOLICITUD

D.S. 004 – 96 – ED

SOLICITO CERTIFICADO DE ESTUDIOS

MINISTERIO DE EDUCACIÓN DE 1RO A 5TO AÑO 2016 -2020
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA UGEL 04
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I.E. N° 3073 - EL DORADO 1. SUMILLA.
ZAPALLAL-PUENTE PIEDRA

DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº 3073 “EL DORADO”

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2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

CARMEN ROSA PERALES VARGAS

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3. DATOS DEL USUARIO (NOMBRES Y APELLIDOS)

MIGUEL ANGEL SANCHEZ PERALES

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4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL ALUMNO

5T0 A 2020 ----------------------

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4.1 GRADO, SECCIÓN Y AÑO (ULTIMO) 4.2 IE DE PROCEDENCIA

21853059 999 744 080 carmenperez@hotmail.com

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5. DNI 6. N° TELEFONO 7. CORREO ELECTRONICO

LAS VIÑAS Mz 11 Lt. 23 PUENTE PIEDRA

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8. DOMICILIO DEL USUARIO (Av. Jr. Calle, Psje, Urb, Dist, prov.)

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9. FUNDAMENTACIIÓN DEL PEDIDO.

QUE HABIENDO CULMINADO EL 5TO AÑO DE SECUNDARIA MI MENOR HIJO, MIGUEL ANGEL SANCHEZ
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PERALES CON NRO DE DNI NRO 72456645 LLEVADOS EN LOS AÑOS 2016 AL 2020 EN LA SECCION 5TO A,
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SOLICITO EL CERTIFICADO DE ESTUDIOS PARA QUE PUEDA SEGUIR SUS ESTUDIOS SUPERIORES.
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ES JUSTICIA QUE ESPERO ALCANZAR.
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10. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

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11. Lugar y fecha 12. Firma