ACTA DE ENTREVISTA POR MEDIDAS DE PROTECCION FAMILIAR (AGRAVIADA)/O

---En el Distrito de Rio negro, provincia Satipo, departamento de Junín, siendo las
………… horas, del ……….…………, presente ante la instrucción PNP en sito
……………………………......................................, la persona CLARIZA SULLCA PEREZ
( ), quien al ser preguntado(a) por sus generales de ley, dijo llamarse como queda
anotado, ser natural de ……………….., estado civil………………..., grado de instrucción
…………………………, ocupación ………………………………. , hijo(a) de
Don…………………… y Doña…………………, identificado(a) con DNI
N°………………………, con celular N° …………………….. a quien se le informa que la
presencia del personal policial de la Comisaria PNP Familia- Rio Negro se debe al
seguimiento que se está llevando a cabo sobre las Medidas de Protección otorgadas
hacia su persona por el Juzgado de familia SATIPO, concerniente a la denuncia de
violencia familiar, en la modalidad de agresión Física ( ), Psicológica( ),
económica/patrimonial( ) y sexual( ), ocasionada por el denunciado(a)
…………………………………………………………………………………………………,en
agravio de su persona. Motivo por el cual se procede a realizar la presente Acta de
Entrevista Personal con pleno consentimiento y voluntad; en el domicilio señalado en las
medidas de protección, dando inicio e instruyéndose de la siguiente manera:
1.ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿Ud. ¿En la actualidad tiene Conocimiento
sobre las medidas de protección otorgadas por el Juzgado de familia transitorio de
Satipo a favor de su persona? Dijo: Que,
………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………
2. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿Esta dispuesto a recibir una terapia Psicológica,
conforme lo dispuesto por la autoridad judicial que otorga las medidas de protección familiar?
Dijo, Qué
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3.ENTREVISTADA PARA QUE DIGA: ¿Posteriormente, a la fecha en que formulo la
denuncia que originaron estas de medidas de protección, ha sido víctima de cualquier tipo de
violencia o amenazas por parte del denunciado/a Dijo: Que,………………..
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
4. ENTREVISTADA PARA QUE DIGA: ¿Qué grado de familiaridad y/o parentesco tiene
con el denunciado y cuál es su situación actual? ¿dijo que,
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
5. ENTREVISTADA, DIGA: ¿si la parte denunciada cumple con sus obligaciones
alimentarias para con sus hijos? Dijo
Que………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
6. ENTREVISTADA PARA QUE DIGA: ¿el inmueble donde domicilia es de su propiedad,
en compañía de quienes vives? Indique,
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. ENTREVISTADA PARA DIGA: ¿Está conforme con las medidas de protección dictadas a su
favor o desea su ampliación o modificación en algún aspecto ? Dijo:Que,………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8.ENTREVISTADA, DIGA: ¿Si tiene algo más que agregar, variar o modificar a su
presente entrevista? Dijo.
Que,…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
--- Siendo las …………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia
de entrevista personal, leída y encontrándola conforme en todo su contenido, firmo y
estampo la impresión digital de mi índice derecho en presencia del instructor PNP quien
certifica. --

EL ENTREVISTADO EL INSTRUCTOR

Firma……………………………..........

Nombres……………………………….

Apellidos……………………………….

DNI N°…………………………………

Teléfono……………………………….
 ACTA DE ENTREVISTA POR MEDIDAS DE PROTECCION FAMILIAR (DENUNCIADO)

--- En el Distrito de Rio Negro, Provincia de Satipo Departamento Junín; siendo las ……………
horas del día ………… a inmediaciones del Inmueble ubicado en
…………………………………………………………..............................................., presente el
ciudadano YOSSY GOMEZ LEDESMA ( ), identificado con DNI Nº,…………………..,
teléfono N° …………………………………… y a mérito del art. 09 de la ley N°30364 ley para
prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar
se procede a recabar su acta de entrevista conforme se detalla siguiente:

En este acto al entrevistada/o se le hace conocer el motivo de la visita policial, en

cumplimiento a las medidas de protección familiar dispuesto por el juzgado de familia
transitorio de Satipo, en favor de CLARIZA SULLCA PEREZ .

1. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿Ud. tiene conocimiento sobre las medidas de
protección dictadas a favor de la agraviada/o, dispuesta por el Juzgado de Familia de
satipo?,Dijo:,
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………......................................
…………………………………………………………………………………………………...
2. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿(si usted está dispuesto a cumplir con las
Medidas de Protección Familiar, otorgadas en favor de la agraviada, Dijo,
Qué………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA ¿Qué grado de familiaridad y/o parentesco tiene
con la denunciante? ¿DIJO QUE,
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….…
4. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿Es de su conocimiento que, en caso de incumplir
con estas medidas de protección familiar, dispuestas por la autoridad judicial; podría ser
denunciado penalmente por Delito de Desobediencia y Resistencia a la autoridad e incluso
en caso se le encuentre en flagrante trasgresión de esta se procedería con su detención?
¿DIJO QUE,
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
5. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿el inmueble donde domicilia es de su
propiedad, en compañía de quienes vives? Indique,
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿Esta dispuesto para que se someta a un
tratamiento REEDUCATIVO TERAPEUTICO, conforme lo dispuesto por la autoridad judicial
que otorga las medidas de protección familiar? Dijo: Que,
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

7. ENTREVISTADO(A) PARA QUE DIGA: ¿Si tiene algo más que agregar variar quitar o
modificar en su presente entrevista? Dijo: Que, ………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

---siendo las. …………horas del mismo día, se da por concluido la presente diligencia
mediante el cual el denunciado toma pleno conocimiento de las medidas de protección
familiar a favor d la agraviada, por lo cual en este acto se hace entrega de las referidas
medidas de protección firmando en señal de conformidad en presencia del instructor PNP
quien certifica.

ENTREVISTADO(A) INSTRUCTOR PNP

Firma……………………………..........

Nombres……………………………….

Apellidos……………………………….

DNI N°…………………………………

Teléfono……………………………….