ANEXO 3

FICHA EPIDEMIOLÓGICA DE CONTROL INGRESO A CAMPO/CIUDAD (COVID -19)

1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre Y Apellido Completo: Sergio Bocangel Fecha: 25/02/2022

Tipo y N° de documento: 7829832sc Lugar de residencia: Santa Cruz
Domicilio: Santa Cruz

Teléfono:4755540 Lp Fecha de nacimiento: 12/05/1981 Edad: 40 Sexo: Masculino

SIGNOS VITALES

Temperatura Corporal: ………………Normal……………….....................................

Pulso: ……………………………………………Normal……………………………………………….
Frecuencia Cardiaca: ……………………………Normal………………………………………..
Frecuencia Respiratoria: ……………………Normal…………………………Sat. 02: …………Normal…......................
Presión Arterial: …………………Normal………………………………………………………….

2.- SINTOMATOLOGIA
¿TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS LOS ÚLTIMOS 14 DIAS?
Fiebre
Tos E
Dificultad respiratoria
sE
Nauseas E
Vómitos tEs
s
Malestar general istE
Otros; A la fecha no presenta signosintomatologia………………………………………………………………………………
m iEts
tsi
m
3.- ENFERMEDADES O PATOLOGIAS DE BASE – (MEDICACION QUE RECIBE)ait
dmatmi
4.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS idam
o
Ocupación:…………………………………………………….. Lugar de Trabajo: …TECNA……………. ao md
Sda
ao
 Antecedentes de vacunación: Antigripal roSd
Fecha: ….…/..….../…..…..
dS
 Antecedentes de vacunación: COVID - 19 1eraDosis:Fecha: 24…/...06../…21 2da .Sro Dosis: Fecha: 15/.07/21
or
Ar.S
VIAJES Y OTRAS EXPOSICINES RIESGO: S.
-
qAr
¿Ha viajado o residido en una zona de riesgo conocida fuera del país en los últimos 14.rAdías?
NO SI uAq.
E .q
¿Dónde? ………………………………………………………….…………. Desde ………/……../…….. Hasta ……../………/……….. iquA
(País y ciudad) s Au
Viajó en Avión Barco Ómnibus
luiq
t qi
Fecha de Ingreso al país: ………/………./………. Compañía: ………………………………………………………………. eilu
i
- ¿Ha viajado o residido en una zona dentro del país (distinto del domicilio) en los últimosse u
14li días?
NO m SI
l ie
¿Dónde? ……………………………………………………………. Desdea………/……../…….. Hasta ……../………/………..
:esl
(Domicilio)………………………………………………………………………………………………………………………………………………
:lse
s
Re:s
-¿Ha concurrido a un centro de salud, Clínica, Hospital end los últimos 14 días?
NO SI o
Nombre del Centro: ………………………………………………………………………………………………… e:Rs:
R
Ciudad: ……………………………………………………………………………………………. S Fecha: ………………………….. cRe:
eR
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
r
- ¿Tuvo contacto cercano con personas con infección respiratoria
icdías?
aguda en los últimos 14eR c
NO SI En entorno asistencial . bcie
e i
En entorno FamiliarA iibc
En entorno Laboral
Otros (especificar): cib
q dbi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
di
-¿Tuvo contacto estrecho con casos probables o confirmadosu de COVID 19 en los últimos a14 ibb d
días?
NO i SI ydai
ia
l vayd
dy
e eyva
av
s rvey
ryev
FIRMA TRABAJADOR : FIRMA Y NOMBREievrRESPONSABLE DE CONTROL
frie
R ei
iifr
e rf
cfii
c i
aicf
f