ENFERMERIA

ENCUESTA DE VACUNACION COVID-19

Bienvenido a PROJECTION LIFE COLOMBIA SA para informarle que, usted hace parte de la
población priorizada para la vacunación contra el COVID-19 por tal motivo usted fue agendado
para la vacunación:

“Señor(a)____________________________________ conforme a la Ley 1581 de 2012, usted nos

autoriza el tratamiento de datos personales, de acuerdo con nuestra Política y Aviso de Privacidad
¿está de acuerdo?” SI____ NO___

Vamos a proceder con las siguientes preguntas para validar si reúne los criterios a tener en cuenta
para la aplicación de la vacuna contra el COVID-19.

PREGUNTA SI NO
¿Ha estado en contacto estrecho o conviviendo con alguna persona sospechosa o
confirmada por COVID-19?
¿Ha estado por fuera del país o de vacaciones en otra ciudad en los últimos 14 días?
¿Tiene o ha tenido diarrea u otras molestias digestivas en los últimos 14 días?
¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14
días?
¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días?
¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas: dolor de cabeza, garganta o
desaliento?
Ha presentado: ¿fiebre igual o mayor a 38 °C?
¿Sufre de alergia o ha padecido una alergia que lo haya hecho consultar por
urgencias puede ser a alimentos, medicamentos? RTA Si, requiere autorización
medica
¿Está embarazada o planea quedar embarazada en los próximos 2 meses (Aplica
para mujeres en edad fértil) RTA Si: se aplaza vacunación
¿Está tomando algún medicamento que afecta su sistema inmune?
¿Esta amamantando (aplica para mujeres que han tenido bebé)
¿Sufre de algún trastorno hemorrágico o está tomando un anticoagulante?
¿Ya ha sido vacunado con el COVID-19? RTA Si: ¿Hace cuánto tiempo? ¿Validar
que tipo de vacuna y en que sitio La recibió? (Es posible que en otro país) ¿Cuántas
dosis?
¿Ha recibido transfusión sanguínea, aplicación de hemoderivados conteniendo
anticuerpos, tratamiento con plasma o anticuerpos monoclonales contra el COVID-19
en los 3 meses previos al día de la vacunación? RTA Si: se aplaza vacunación
¿Ha sido vacunado con otra vacuna en los últimos 30 días? RTA Si: se aplaza la
vacunación 15 días

FIRMA USUARIO: ________________________CC: __________________ FECHA: ___________

DATOS VACUNADOR
NOMBRE:
CC:
FIRMA:
CODIGO FO.23-64 VERSION 1S FECHA 20/05/2021