ASMET SALUD EPS SAS

NIT: 900935126 -7
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Dirección Pasto, Cra 24 Nº 14-85 Barrio Centro Teléfono (2)7290133,7296027
Página Web:: http://www.asmetsalud.org.co
Autorización de servicios No 208838638

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Número de Autorización 208838638 Fecha de entrega: 06/10/2021 09:02:59 AM
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: ASMET SALUD ESS-C62 CODIGO: ESSC62
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) 900180747
NOMBRE: IPS PUENTE DEL MEDIO NIT
DIRECCION BARRIO MIRAMAR CODIGO 528350148901
DEPARTAMENTO NARIÑO MUNICIPIO: TUMACO
TELEFONO 7275940

DATOS DEL PACIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PAZ CASTRO CLAUDIA PATRICIA
TIPO DOCUMENTO CC NUMERO 27366295 FECHA NACIMIENTO 21/09/1980
EDAD 41 A SEXO FEMENINO No CARNÉ 52043643
TIPO USUARIO CONTRIBUTIVO TIPO AFILIADO COTIZANTE RANGO SALARIAL 1
DIRECCION B/ BRISAS DEL MAR TELEFONO 3114379673
DEPARTAMENTO NARIÑO MUNICIPIO MOSQUERA
CORREO ELECTRONICO

SERVICIOS AUTORIZADOS
MOTIVO AUTORIZACION ORDEN POS SERVICIO AMBULATORIA

CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION

RADIOGRAFIA DE RODILLA AP LATERAL - -
873420 1

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA

SERVICIO NO APLICA CAMA NO APLICA
NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 208715051 FECHA SOLICITUD 06/10/2021 08:54:56

PAGOS COMPARTIDOS

Pagar CUOTA_MODERADORA en la IPS $ 3.500

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA FLOR GUERRERO MICOLTA TELEFONO (2)
CARGO ASESOR DE SERVICIO JUNIOR

Esta orden es única e Intrasferible, Sólo Válida en las IPS Autorizadas. Validez 90 días.
Autorización sujeta a auditoría médica de la EPS
AUTORIZADO COORDINADOR DEMANDA DE SERVICIOS
GESTIÓN TECNOLÓGICA
ASMET SALUD EPS SAS