CÓDIGO

HSE-F-09
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
VERSIÓN
2

FECHA DE EXPEDICIÓN VALIDO ENTRE LAS : Y LAS : # HORAS

RESPONSABLE DE LA
LUGAR
ACTIVIDAD:
CARGO: FIRMA
FECHA DE FINALIZACION:
Tipo de trabajo y descripción detallada de la actividad: Herramientas que serán utilizadas

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA

CONTRATISTA
SI NO ALTURA DE TRABAJO Mts

IDENTIFICACIÓN DE LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS

# NOMBRE Y APELLIDO IDENTIFICACION AREA / EMPRESA FIRMA

10

SELECCIONE LOS EQUIPOS DE ACCESO O ASCENSO A UTILIZAR PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD

Escalera Sin Extensión y/o Escalera Tipo Tijera Andamio

Trabajos Con Escalera Provista De Extensión Plataforma Mecánica

LISTA DE VERIFICACIÓN

1. Se ha programado el trabajo con descripción de actividades, áreas, sistemas intervenidos, personal necesario, equipos, materiales de protección personal en el ATS ? SI NO N.A.

2. Se ha instalado señalización apropiada para aislar la zona de trabajo y avisos alusivos a restricción de paso de personas ? SI NO N.A.
3. Se ha verificado que las condiciones de Salud del personal son adecuadas para el trabajo ? SI NO N.A.
4. Se ha identificado las condiciones apropiadas del clima en trabajos a la intemperie ? SI NO N.A.
5. En presencia de redes eléctricas existe una distancia mayor a 3 metros ? SI NO N.A.
6. Se han instalado los sistemas de desconexión eléctrica, mecánica, térmica, neumática, vapor, gas, aire comprimido, que intervienen en el área de trabajo ? SI NO N.A.

7. Se ha informado al personal que intervienen sobre riesgos y medios de control ? SI NO N.A.

El personal que va a realizar las actividades cuenta con EPP en buenas condiciones para la labor ? SI NO N.A.
9. Se verifico seguridad social de todo el personal que participa en la actividad? SI NO N.A.
10. Se verifico examenes de aptitud médica para trabajos en alturas? SI NO N.A.
11. El personal a realizar las actividad presentas alteraciones a la salud. SI NO N.A.
12. Se verifico capacitación en trabajo seguro en alturas y/o Reentrenamiento? Cual? SI NO N.A.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCION CONTRA CAIDA

1 Casco para alturas B M N.A. 9 Línea de vida en cuerda B M N.A.

2 Gafas de seguridad B M N.A. 10 Freno para línea de vida B M N.A.

3 Guantes antideslizantes B M N.A. 11 Sistema para trabajo en suspensión B M N.A.

4 Arnés Multipropósito de 4 argollas B M N.A. 12 Bandas de anclaje (tie off) B M N.A.

5 Eslinga con absorbedor de energía B M N.A. 13 Cuerdas para sistemas de aseguramiento B M N.A.

6 eslinga de restricción B M N.A. 14 Otros complementarios B M N.A.

7 eslinga de posicionamiento B M N.A. 15 Protectores auditivos B M N.A.

8 Línea de vida retráctil B M N.A. 16 Protectores respiratorios B M N.A.

 PUNTOS DE ANCLAJE
PERSONAL VERIFICACION DE PUNTO DE ANCLAJE
COLABORADOR 1 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 2 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 3 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 4 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 5 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 6 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 7 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 8 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 9 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA
COLABORADOR 10 Existen puntos de anclaje certificados o estructuras para instalar la líneas de vida ? SI NO NA

El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el responsable de supervisar el trabajo, calificado como coordinador de trabajo en alturas y solo lo hará cuando
las personas autorizadas hayan cumplido los estándares de seguridad dispuestos por el CONSORCIO ASIDUIDAD.

Autorizado Por: Nombre y apellidos,cedula y Firma del Autorizado Por: Nombre y apellidos,cedula y Firma de
Fecha
Supervisor o responsable de la actividad. supervisor HSE y/o Coordinador en alturas.

dd/mm/aa

Finalizacion del Trabajo y Cierre del Permiso

Personalmente declaro que: Personalmente verifique que:
El trabajo ha sido Finalizado El area queda en orden y aseo
El Sitio y equipos quedan en condiciones seguras Todo queda en condiciones normales
Permiso suspendido Permiso cerrado

OBSERVACIONES:

Nombre y firma de quien cierra el permiso ó suspende