CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_______________________________________________, identificado con

C.C.No.________________de __________, autorizo que la información que
suministro para el diagnóstico de factores de riesgo psicosocial y sus efectos,
puede ser utilizada como insumo para gestionar el Programa/Sistema de
Vigilancia del Factor de Riesgo Psicosocial, que desarrolla la empresa:

Soy estudiante del Programa de Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a

Distancia CEAD Neiva.

La participación es voluntaria. Usted tiene el derecho de retirar el consentimiento

para la participación en cualquier momento. El estudio no conlleva ningún riesgo ni
recibe ningún beneficio. No recibirá ninguna compensación por participar. Los
resultados grupales estarán disponibles si así desea solicitarlos.

Nombre del estudiante________________________

AUTORIZACION

He leído el procedimiento descrito arriba. El (la) estudiante me ha explicado el

estudio. Voluntariamente doy mi consentimiento para participar en el estudio

___________________

Atentamente,

Firma: __________________________CC: _____________________

Fecha: __________________________