Utilidad de la prueba diagnóstica

Utilidad de una prueba diagnóstica

De una prueba diagnóstica nos interesa no solo saber si tiene un buen

rendimiento o no, lo principal a la postre es si es realmente útil y eso significa si
es realmente útil en nuestro entorno, en el paciente que tenemos delante.

Al plantearnos si practicar o no una prueba diagnóstica, sea la que sea, es

bueno hacerse tres preguntas:

1. ¿Esta prueba me cambiará el diagnóstico? ¿y a qué costo? y cuando

hablamos de costo no estamos hablando sólo de precio económico sino
de otros costos desde yatrogenia a costos sociales.

Este primer punto se refiere principalmente al hecho de que si la historia

y la exploración física nos dan una alta probabilidad de un diagnóstico
determinado (probabilidad pretest) nos debemos plantear si realmente
es precisa una prueba si ésta nos va añadir muy poca probabilidad
postest. Ante una mujer joven con síndrome miccional de dos días de
evolución, ¿qué probabilidad pretest tenemos de que presente una
infección urinaria? ¿la práctica de un sedimento en orina nos va a hacer
que cambiemos el diagnóstico?

2. Si me cambia el diagnóstico, ¿me cambiará el tratamiento? ¿y a qué

costo? e igualmente en este caso cuando hablamos de costo no
estamos hablando sólo de precio económico sino de otros costos desde
yatrogenia a costos sociales.

3. Si me cambia el diagnóstico y el tratamiento, ¿me cambiará el

pronóstico de mi paciente? ¿y a qué costo?

Solo si respondemos con un “si” a las tres preguntas previas vale la pena que
hagamos la prueba diagnóstica que nos planteamos.

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Disponibilidad y costo de la prueba

Desde luego la primera pregunta para plantearnos la utilidad de un test en

nuestro paciente concreto es si la tenemos disponible, si la podemos practicar.
Por ejemplo podemos saber que el TAC con contraste puede tener un alto
rendimiento en el diagnóstico de un abdomen agudo, pero no lo tenemos
disponible en forma inmediata en una consulta de primaria o a las tres de la
mañana en muchos hospitales comarcales. Y en este caso también podemos
hacernos la pregunta que nos hacíamos arriba sobre el coste de la prueba y no
solo coste económico sino coste de salud, la radiación que genera un TAC
abdominal equivale a la práctica de 500 radiografías de tórax.

Otro punto a tener en cuenta es el hecho de que el rendimiento de una prueba

varía en función de lo evolucionada que esté una enfermedad, el rendimiento
de una radiografía de tórax en la neoplasia de pulmón no es el mismo en las
fases iniciales de la misma que en fases avanzadas.

También una prueba dependerá en su resultado del entorno en el que se

practique. Supongamos un entorno de Atención Primaria en el cuál los signos y
síntomas de una enfermedad nos dan la siguiente tabla:

Enf. No enf. Fract. No

fract.

Test + A B A+B Explor + 70 371 441

Test - C D C+D Explor - 2 248 250

A+C B+D Total 72 619 691

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Como ya sabemos en este caso la sensibilidad es muy alta y la especificidad

baja

Positivos con la enfermedad / A/

Sensibilidad 70 / 72 = 0.97 97%
Enfermos A+C

Negativos sin la enfermedad / D/

Especificidad 248/619 = 0.40 40%
Enfermos B+D

El médico de AP remitirá al hospital los pacientes con signos clínicos

sospechosos, por tanto al aplicar el mismo test en el hospital los pacientes con
fractura serán más frecuentes y la sensibilidad se incrementará pero como
sensibilidad y especificidad son inversas esta última disminuirá, esto es, la
misma prueba no será tan útil para confirmar patología haciendo necesaria la
práctica de otras exploraciones más específicas. De otra forma, el médico de
cabecera envía falsos positivos y eso explica que a veces la visión desde el
hospital sea que se envían pacientes sin criterio desde AP.

Estimación de la probabilidad de la enfermedad antes de practicar la prueba

Siempre, al atender a un paciente, estamos haciendo un ejercicio de

probabilidad diagnóstica. ¿Este paciente con tos puede tener una neumonía?,
¿este paciente con tos y fiebre puede tener una neumonía?, ¿este paciente
con tos, fiebre y expectoración herrumbrosa puede tener una neumonía?, ¿este
paciente con tos, fiebre, expectoración herrumbrosa y crepitantes en la base
derecha puede tener una neumonía?. A esas probabilidades no les
adjudicamos un número exacto mientras valoramos al paciente, pero
internamente jugamos con ellas, las valoramos como baja, intermedias, altas,
etc. Se trata ahora de ver de dónde podemos extraer un dato exacto a la hora
de valorar un test.

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 La propia experiencia clínica. Esto sería lo que aplicaríamos en el

ejemplo previo si intentásemos dar un número a cada situació.

 Estadísticas conocidas de prevalencia en nuestro entorno geográfico.

 Estadísticas conocidas de prevalencia en nuestro propio centro.

 Estadísticas recogidas en trabajos publicados sobre la utilidad del test

que planteamos usar.

Estimación de la probabilidad de la enfermedad antes de practicar la prueba

Esta es la principal pregunta a responder: “¿Afectarán las probabilidades

después de la prueba a nuestro tratamiento y ayudarán a nuestro paciente?”.

El resultado de una prueba se puede mover en tres rangos.

 La prueba es negativa de forma tan concluyente que permite descartar

por completo la enfermedad.

 La prueba es negativa pero no tan concluyentemente que permita

descartar por completo la enfermedad o la prueba es positiva pero no
tan concluyentemente que permita confirmar por completo la
enfermedad.

 La prueba es positiva de forma tan concluyente que permite confirmar

por completo la enfermedad.

Estas tres opciones se relacionan también con opciones de tratamiento.

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Resultado de la prueba Opción de tratamiento

La prueba es negativa de forma tan No estaría indicado el tratamiento ni

concluyente que permite descartar por otras pruebas.
completo la enfermedad. La opción es esperar a la evolución
del cuadro y por tanto nos debemos
mover en la incertidumbre.

La incertidumbre y su gestión
caracteriza a la Atención Primaria y a
los Servicios de Urgencias.

La prueba es negativa pero no tan Se debe sopesar el practicar otras

concluyentemente que permita pruebas o una actitud expectante.
descartar por completo la enfermedad Se debe sopesar el tratar aun sin
o la prueba es positiva pero no tan datos suficientes,
concluyentemente que permita
Existen también altos niveles de
confirmar por completo la
incertidumbre.
enfermedad.

La prueba es positiva de forma tan Está justificado, si compensa, iniciar

concluyente que permite confirmar por el tratamiento. No serían precisas
completo la enfermedad. más exploraciones.

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