Mòdul IV.

Introducció

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MBE: LECTURA CRÍTICA D’ARTICLES DE PRONÒSTIC

Secció: Programa d´adquisició de competències transversals
Formació Sanitària Especialitzada

MÒDUL IV Curs acadèmic

ARTICLES DE PRONÒSTIC 2012 - 20113

INTRODUCCIÓ

Material elaborat per:

Núria Parra Macías. Cap d’Estudis. Capio Hospital Universitari Sagrat Cor

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Ya sea de forma solicitada por nuestros pacientes, colegas o por nosotros mismos, con
frecuencia debemos considerar preguntas sobre pronóstico. Por ejemplo, un paciente
diagnosticado recientemente de una demencia de Alzheimer puede preguntarnos “¿Qué me va
a suceder?”.

En calidad de clínicos, podemos considerar lo siguiente: ¿debemos realizar un cribado para la

deteccion de microalbuminuria en un paciente con diabetes mellitus?, ¿debe tratarse un
paciente con microalbuminuria con un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina, y
ello va a cambiar el pronóstico?

Para poder responder a estas preguntas, y para decidir cuándo se debe iniciar e interrumpir un
tratamiento, debemos evaluar la evidencia sobre el pronóstico para determinar su vlidez,
importancia y relevancia para nuestros pacientes.

Vamos a considerar el siguiente caso para ilustrar nuestra discusión.

CASO CLÍNICO

Visitamos a una mujer de 45 años que acude para un control de salud rutinario ya que se ha
mudado recientemente a nuestra ciudad y se ha inscrito en nuestro cupo de pacientes. La
paciente se encuentra bien y no está tomando medicación. Su historial clínico antiguo es
anodino. En la exploración cardiológica, la auscultación es sugestiva de un prolapso de la
válvula mitral con insuficiencia valvular. El resto de la exploración, incluyendo la frecuencia
cardíaca, es normal. Interrogada con mayor detalle la paciente afirma que un médico de familia
le dijo que tenía un soplo cardíaco. Nos pregunta si este soplo es preocupante.

En respuesta a este cuadro clínico, surge la siguiente pregunta: en una mujer de 45 años con
prolapso asintomático de la válvula mitral, ¿cuál es el riesgo de sufrir un evento cardíaco o de
fallecimiento?

Utilizando el Clinical Queries de PubMed (y haciendo clic sobre los filtros de “pronóstico” y
“especificidad”), identificamos el siguiente artículo que nos puede ayudar a responder a esta
pregunta:

Avierinos JF, Gersh BJ, Melton J, et al. Natural history of asymptomatic mitral valve prolapse in
the community. Circulation 2002; 106:1355-61.

Al igual que en el módulo II y III, una vez que hemos identificado la evidencia, necesitamos
decidir si ésta resulta válida e importante antes de poder aplicarla a nuestros pacientes
concretos. Así, nos haremos las siguientes preguntas:

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1. ¿Es el estudio válido?

¿Tiene “validez interna”?, ¿está bien diseñado y desarrollado?, esto es, ¿está carente
de sesgo?

2. ¿Es el estudio relevante?

¿Qué datos aporta, qué resultados?, ¿son importantes como para hacerles caso?

3. ¿Es el estudio útil?

¿Tiene “validez externa”?, ¿puedo aplicarlo a mis pacientes o éstos son tan diferentes
a los del estudio en cuestión que hubiesen sido excluidos del mismo?

Tipos de informes sobre pronóstico

Existen varios tipos de estudios que pueden suministrar información sobre el pronóstico en un
grupo de sujetos con un problema o factor de riesgo concretos. La mejor evidencia con la que
poder responder a nuestra pregunta clínica procede de una revisión sistemática de los
estudios sobre pronóstico. Una revisión sistemática que investigara y combinara todos los
estudios sobre pronóstico relevantes es especialmente útil para obtener información sobre
subgrupos concretos de pacientes.

Por el momento, las revisiones sistemáticas importantes sobre estudios pronósticos son
escalas y vamos a centrar la discusión de este capítulo sobre estudios individuales.

Los estudios de cohorte (donde los investigadores realizan un seguimiento sobre uno o más
grupos de sujetos con el trastorno diana a lo largo del tiempo y monitorizan la aparición de la
variable evolutiva de interés), representan el diseño más adecuado para responder a las
preguntas sobre pronóstico.

Los ensayos aleatorizados también pueden servir como fuente de información pronóstica
especialmente teniendo en cuenta que estos estudios suelen incluir documentación detallada
de datos basales), aunque los participantes en el ensayo pueden no ser completamente
representativos de la población con un trastorno dado.

Los estudios de casos y controles (donde los investigadores evalúan de forma retrospectiva
factores pronóstico a través de la determinación de casos que ya han sufrido la variable de
interés y de controles que no la han sufrido todavía), son especialmente útiles cuando la
variable a determinar es escasa o el seguimiento necesario es largo. Sin embargo, la potencia
de la inferencia que puede extraerse a partir de estos estudios es limitada por el potencial
sesgo en la selección y medición.

La determinación de un diagnóstico o pronóstico raramente se basa en un único signo, síntoma

o prueba de laboratorio. Ocasionalmente, cuando realizamos nuestra búsqueda bibliográfica
encontramos artículos que describen elementos que cuantifican la contribución del examen

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clínico y los estudios de laboratorio y radiológicos en relación al establecimiento de un

diagnóstico o pronóstico para un paciente. Estos elementos que combinan información
diagnóstica pronóstica se denomina “guías de predicción clínica”.

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