ACTUALIZACIÓN DE BENEFICIARIOS

SEGUROS DE VIDA

CIUDAD Y FECHA DE NÚMERO DE PÓLIZA(S) A LA(S) CUAL(ES)

D M A PRODUCTO
ACTUALIZACIÓN APLICA LA ACTUALIZACIÓN
12 2 2022

TOMADOR Sodimac Colombia S.A NIT Ó C.C 800242106-2.

DIRECCIÓN Cra 68 D 80-70 TELÉFONO CIUDAD Bogotá

DATOS DEL ASEGURADO

APELLIDOS NOMBRES
GONZALEZ MORENO NIDIA CONSUELO
TIPO DOC. NÚMERO DE DOCUMENTO GÉNERO
C.C. T.I. P.A. C.E CC
X 20638432 Femenino
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD
MZ C CASA 12 3117395701 AGUA DE DIOS
FECHA DE D M A ESTADO CIVIL:
NACIMIENTO: 2 2 1984 SOLTERO(A)

BENEFICIARIOS
La sumatoria de los porcentajes debe ser igual al 100%
NOMBRES Y APELLIDOS NO DOCUMENTO DE PARENTESCO %
IDENTIDAD

Declaro que esta designación es libre y voluntaria y reemplaza cualquier otra realizada con anterioridad a la fecha de
diligenciamiento del presente documento.

FIRMA DEL ASEGURADO

Cédula 20638432
Huella Índice Derecho

Vid-469-1430 Nov 2011