AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 17/11/2021 00:00 N° Solicitud 0

Autorizada el 17/11/2021 08:06 N° Autorización (POS) 271-62103248

Impresa el: 17/11/2021 07:52 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 79244317 ORBES VALENZUELA LUIS ALBERTO

Edad: 55.10.1 Fecha Nacimiento: 16/01/1966 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CRA 94 A N 130 A 18 BOSA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-3177786809 Teléfono celular 3177786809

Correo Electrónico: ROCIO.C@HOTMAIL.COM

Solicitado por: COLSUBSIDIO CLINICA 94

Nit: 860007336-1 Código: 110010817160

Dirección: KR 45 94 67 BR LA CASTELLANA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-na

Ordenado INSTITUCIONAL . FAMISANAR

Remitido a: REMY IPS - TOBERIN

Nit: 900589178-5 Código: 110012495805

Dirección: CL 166 16 B 42 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3504167146-8058214
Teléfono:

Ubicación Paciente: URGENCIAS

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-890284 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA NO APLICA

VAL POR PSIQUIATRIA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,500

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador HELENA ALEJANDRA ROMERO FAJARDO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: APRENDIZ SENA - PRODUCTIVA

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Registro impreso por: HELENA ALEJANDRA ROMERO FAJARDO

Referencia - Cuenta Médica: 271-80195752