BACTERIEMIA

No es necesaria una gran cantidad de bacterias para desencadenar una sepsis o un shock
séptico: es la respuesta inmune descontrolada frente a determinados antígenos bacterianos o
fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el propio individuo mediada por citoquinas y
mediadores inflamatorios.

Recientemente, en 2016, se ha publicado un nuevo consenso donde se actualiza las definiciones

de sepsis y shock séptico, ya que a veces es difícil diferenciar la sepsis de la infección sin
respuesta inflamatoria sistémica.

Actualmente se define la sepsis como la disfunción orgánica (como respuesta sistémica a la

infección) que amenaza la vida.

Con esta terminología desaparece la “sepsis grave”. La disfunción de órganos puede

identificarse con la escala SOFA, que incluye la valoración de: pO2, plaquetas, bilirrubina, TA
media, uso de fármacos vasoactivos, escala de Glasgow, creatinina y diuresis.

Para identificar rápidamente la sepsis sin pruebas complementarias nos podemos basar en la
escala qSOFA que valora la presencia de al menos dos de las siguientes situaciones: alteración
mental, TA sistólica <100 mmHg o frecuencia respiratoria >22 rpm.

El shock séptico se define como la sepsis con necesidad de drogas vasoactivas para mantener
tensión arterial media >65 mmHg y lactato sérico >2 mmol/L a pesar de correcta sueroterapia.

Esta situación tiene un 40% de mortalidad hospitalaria.

FISIOPATOGENIA DE LA SEPSIS
Este cuadro es resultado de complejas interacciones entre el agente infectante y las respuestas
inmune, inflamatoria y de la coagulación del huésped.

La sepsis comienza con la proliferación de microorganismos en el foco infeccioso, que pueden

invadir el torrente sanguíneo, o no hacerlo, pero sí liberar hacia dicho espacio diversos
componentes estructurales (endotoxinas, ácidos teicoicos y exotoxinas) capaces de activar a los
monocitos y macrófagos, neutrófilos y células endoteliales.

Todas estas células sintetizan y secretan de forma incontrolada mediadores inflamatorios con una
amplia gama de efectos biológicos, que actúan sinérgicamente.

Dichos componentes bacterianos también producen la activación de mecanismo enzimáticos

humorales interrelacionados que incluyen el complemento, la cascada de la coagulación, la
fibrinólisis y la vía de las cininas, generando la llamada tormenta de citoquinas. El balance entre
estos mecanismos facilita la recuperación de la homeostasis en condiciones normales.

Aunque la inflamación constituye una respuesta esencial del hospedero, se cree que en esta
enfermedad existiría una falta de regulación de la respuesta normal, con liberación masiva y
descontrolada de mediadores químicos que llevan al daño tisular.

Sus efectos se traducen en daño endotelial de la microvasculatura, escape de líquido del

compartimiento intravascular y disminución de la oxigenación e hipoperfusión tisular. “Este es un
fenómeno sistémico por eso compromete todos los órganos”.

Otro aspecto importante en la patogenia de la sepsis es la alteración del equilibrio procoagulación

-anticoagulación, ya que se produce un aumento en los factores procoagulantes. El
lipopolisacárido activa la cascada de la coagulación a través de la estimulación de las células
endoteliales: el fibrinógeno se transforma en fibrina y conduce a la formación de trombos
microvasculares que aumentan aún más el daño endotelial.

La invasión del torrente sanguíneo por parte de los microorganismos se produce desde un foco de
infección extravascular, a través de los capilares o vías linfáticas o desde un foco intravascular
como lo es la endocarditis.

TIPOS DE BACTERIEMIA
Bacteriemia fisiológica

Cantidad de gérmenes mínima que son eliminados por el sistema inmune.

• Cepillado de dientes
• Coito
• Digestión

Bacteriemia patológica

Originada a partir de proceso infeccioso o manipulación de zonas normalmente colonizadas.

CLASIFICACIÓN
Según su localización

INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR
En la bacteriemia continua el foco es La bacteriemia intermitente se produce
intravascular, como ocurre en: espontáneamente a partir de un foco como
• Endocarditis un absceso, provocando la presencia de
• Endarteritis bacterias en la sangre en forma discontinua.
• Tromboflebitis séptica.
Las bacterias están en forma permanente en
el torrente circulatorio.

Según su duración

CONTINUA INTERMITENTE TRANSITORIA

Se relaciona con focos Se asocia con la presencia de Se puede deber a la
endovasculares como abscesos no drenados manipulación de una mucosa
endocarditis, tromboflebitis (intraabdominales, hepáticos, (extracción dentaria,
séptica, endarteritis, fistulas pélvicos, perinefrítico, citoscopia, dilatación uretral,
arteriovenosas infectadas y prostáticos, etc) y con otras cateterización, copia
también con la primera infecciones extravascular. digestiva) tejido infectado
semana de fiebre tifoidea y de (accesos, forúnculo, celulitis)
brucelosis. O simplemente actividades de
la vida diaria como el
cepillado de dientes;
usualmente resuelve debido a
la remoción de las bacterias
por las células fagocíticas del
hígado, pulmón y bazo.
También puede relacionarse
con infecciones
extravasculares como
meningitis, artritis.

Según la documentación del foco (origen)

PRIMARIA SECUNDARIA
Se denomina bacteriemia primaria cuando el Se denomina bacteriemia secundaria cuando
foco de origen permanece desconocido. se conoce el foco infeccioso que la originó.

Según el número de microorganismo de foco

• Monomicrobiana
Típica de la endocarditis, artritis séptica, osteomielitis hematógena, meningitis primaria. Se
aísla una sola cepa de un microorganismo dado.
• Polimicrobiana
Generalmente asociado a foco intraabdominal, infecciones necrotizantes de piel y partes
blandas o la presencia de más de un foco infeccioso. Se considera cuando se aísla más
de un tipo de microorganismo.

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ETIOLOGÍA
La etiología de la sepsis depende del contexto epidemiológico del que hablemos. Así, se
distingue entre:

• Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: las causas más frecuentes de sepsis

comunitaria son las ITU y las neumonías. Los microorganismos más frecuentemente aislados en
bacteriemias comunitarias son bacilos gram negativos, y de ellos más frecuentemente E. coli,
siendo el origen más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bacteriemia de origen
urinario por E. coli en el contexto de una pielonefritis).

• Bacteriemia en pacientes que reciben “cuidados crónicos” (pacientes institucionalizados en

residencias, portadores de sondas vesicales crónicas…): es muy similar a la de adquisición
comunitaria, pero SARM supone hasta en un 20% de los casos.

• Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: la etiología más frecuente son los estafilococos

coagulasa negativos y su origen más frecuente, catéteres venosos. La incidencia de SARM es
variable y depende de las características de cada centro.

CLÍNICA
Además de los parámetros incluidos en las definiciones, nos ha de hacer sospechar una sepsis un
paciente con alteración del estado mental, balance positivo de fluidos, hiperglucemia en
ausencia de diabetes, o unos valores de PCR o procalcitonina elevados.

La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede hacernos sospechar una etiología
concreta.

• Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.

• Ectima gangrenoso: P. aeruginosa.

• Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata con sobrecarga férrica con

antecedentes de consumo de marisco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.

• Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de perro, sobre todo en
esplenectomizados: Capnocytophaga canimorsus.

• Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S. aureus o S. pyogenes.

• Hemólisis en el contexto de un shock séptico: Clostridium septicum, más aún si existe infección
de partes blandas rápidamente progresiva asociada.

DIAGNÓSTICO DE LAS BACTERIEMIA

El diagnóstico de la bacteriemia se establece cuando se aísla el microorganismo causal en la
sangre, mediante el hemocultivo.

Indicaciones clínicas

Las indicaciones más importantes son:

• Fiebre para la que no existe una causa clara que la explique (fiebre de origen
desconocido y más de 15 días de duración)
• Choque séptico
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 • Infecciones localizadas con alto pronóstico de complicaciones: neumonía, pielonefritis,
aguda, meningoencefalitis, infecciones intraabdominales, infecciones graves de la piel o
tejido celular subcutáneo, osteomielitis aguda, artritis séptica.

La presencia de leucopenia, leucocitosis o trombopenia no relacionada con procesos

hematológicos pueden ser orientadoras de foco oculto de bacteriemia.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Toma de la muestra

¿Qué?

▪ Sangre

¿Cómo?

▪ La sangre debe obtenerse por punción venosa o arterial, aunque se realice con mayor
frecuencia veno-punción por la accesibilidad de las venas.
▪ La higiene de manos es absolutamente indispensable como primera medida antes de
colocarse los guantes.
▪ Antisepsia de la piel del paciente con gasa estéril e iodopovidona al 2% en forma
excéntrica en el sitio de veno punción dejando actuar 2 minutos; y posteriormente retirar
el iodo con alcohol al 70% (esta graduación desnaturaliza proteínas bacterianas).

▪ Se inocula la sangre en frascos de hemocultivo (frascos ampolla) en posición vertical sin

que la aguja toque el medio. Previa desinfección con alcohol de los tapones.

▪ Cada una de las muestras se obtendrá de diferentes sitios de veno-punción para minimizar
contaminaciones. La inoculación en los medios de cultivo se realiza en el mismo lugar
donde se obtuvo la sangre. Nunca se fracciona la muestra obtenida en diferentes frascos.
▪ El volumen de sangre a cultivar para adultos por métodos tradicionales (no sistemas
automatizados) es de 10 ml por extracción, ya que los frascos de medio de cultivo
contienen 100 ml de caldo. y la proporción sangre-medio de cultivo debe ser 1/10. Si éstos
son de 50 ml, se inocularán 5 ml de sangre. Para niños, el volumen de caldo es de 10 ml,
por lo que la cantidad de sangre será de 1 ml. En neonatos solo se obtienen 0,5 ml de
sangre.

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Envío y conservación

• Enviar de inmediato
• Si no es posible, incubar en estufa a 35-37°C
• Si no se dispone de estufa a T° ambiente

Procesamiento de la muestra

Examinar diariamente durante el periodo de incubación (7 – 10 días) a 35-37°C

INSPECCION

La primera inspección se realizará tras 18-24 horas de incubación en adultos, 6 horas en niños.

Signos macroscópicos

• Turbidez
• Presencia de colonias
• Hemolisis
• Producción de gas al pinchar el tapón

A los frascos con signos macroscópicos de crecimiento se les realizará extracción de su

contenido con aguja y jeringa estéril para realizar la coloración de Gram y observar la forma y
coloración de los microorganismos.

Con estos datos lo primero en realizarse es la interpretación, asignando a este desarrollo el valor
de bacteriemia verdadera o contaminación. Este contenido, representado por el desarrollo de
bacterias en el caldo se subcultiva en un medio de cultivo sólido enriquecido (agar sangre, agar
chocolate) para proceder a su identificación y pruebas de sensibilidad.

En los hemocultivos sin signos de desarrollo, con el fin de detectar lo antes posible la presencia de
bacterias, que pueden estar en bajo inóculo; se realizará un subcultivo denominado “a ciegas”
en medios de cultivo enriquecidos también, como el agar chocolate o agar sangre,
incubándolos a 35-37ºC en microaerofilia, para que crezcan además las bacterias más exigentes.

Los frascos de hemocultivos y los medios donde fueron subcultivados se examinarán, mediante
inspección visual, diariamente durante 7 a 10 días.

Si no se obtiene crecimiento al cabo de ese tiempo, se desecharán los frascos y las placas y los
hemocultivos serán informados como negativos (sin desarrollo bacteriano).

La mayoría de los microorganismos que causan bacteriemia se detectan en los primeros 2 o 3

días de incubación. Existen algunos microorganismos que necesitan un período de incubación
más largo, como Brucella spp. y bacterias de difícil crecimiento que causan endocarditis, como
el grupo HACEK (Haemophilus spp., Agreggatibacter acti-nomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).

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El cultivo se realiza en 3 placas con cada cepa de los frascos consiguiente pruebas de identificación.

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 TIPO DE MICROORGANISMO
GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D
Nunca son Raramente 50% de las veces son La mayoría de las veces
contaminantes contaminantes contaminantes son contaminantes
• Neisseria • Staphylococcu • Streptococcu • Staphyilococus
meningitidis s aureus s viridans coagulasa
• Haemophilus • Streptococcus • Clostridium negativa
influenzae pyogenes • Bacillus spp
• Streptococcus • Enterobacteria • Micrococcus spp
pneumoniae s • Difteroides
• Micobacteriu • Pseudomona • Propionibacteriu
m tuberculosis aeruginosa m acnés
• Fusobacterium • Acinetobacter • Bacilos no
• baumani fermentadores
• Enterococcus (Pseudomona
aeruginosa)

TECNICAS DE CULTIVO AUTOMATIZADO

BACT-ALERT

El sistema utiliza un sensor colorimétrico y una luz reflejada

para monitorear la presencia y producción de CO2
disuelto en el medio de cultivo. Si existen microorganismos
en la muestra, se genera CO2 producto de que los
microorganismos metabolizan los substratos del medio de
cultivo. Debido a esto, el sensor gas-permeable instalado
en el fondo de cada frasco de cultivo cambia de verde a
amarillo, indicando que está positivo. Esta positividad es
captada por el sensor del instrumento, que activa una
alarma y se enciende una luz en la celda del frasco
respectivo.

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