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Identificador 
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de Caso
A.Paterno NAVARRO A.Materno CASTILLO Nombre(s)
Selecciona   I. Caso A.Paterno A.Materno Nombre
  270435 NAVARRO CASTILLO SOCORRO
  556749 NAVARRO CASTILLO LEONARDA
  682657 NAVARRO CASTILLO SELENE MARISOL
12
I.- DATOS DE IDENTIFICACION DEL CASO
Estatus    
Probable  
 
 
 
No. de afiliación o expediente   

 
NOMBRE:  
 
  A. Paterno A. Materno Nombre(s)   RFC  

DATOS DE NACIMIENTO
__/__/____

Fecha Nac Estado de Nacimiento   Municipio de Nacimiento

dd/mm/aaaa
Sexo
 Años

Meses 

Días  

RESIDENCIA ACTUAL      
Estado Jurisdicción Municipio

Localidad Colonia
Calle Núm Ext

Núm Int

Teléfono: Entre calle Y calle

C.P.
         
LUGAR LABORAL      
Calle y
Colonia Estado
Num
Municipio Localidad Teléfono:
Ocupación: --Seleccione--
¿Habla
¿Es
lengua ¿Cuál?
indígena?
indígena?
¿Migrante? País de Nacionalidad   

País de Origen   

Países de tránsito en los últimos tres meses  1.

2.

3.

Fecha de ingreso al país   

__/__/____
 dd/mm/aaaa
II. UNIDAD NOTIFICANTE
Entidad Jurisdicción Municipio
           
Localidad Institución CLUES
Nombre de la Unidad    

 dd/mm/aaaa Fecha de primer contacto con los servicios de salud
Fecha de solicitud de atención __/__/____
como caso probable de dengue con signos de alarma o grave
Fecha de inicio de estudio __/__/____
 dd/mm/aaaa Fecha de notificación a la jurisdicción
Fecha de notificación al estado Fecha de notificación a la DGE  
Fecha de terminación del estudio __/__/____
 dd/mm/aaaa
Diagnóstico probable Diagnóstico Final Localización de lesiones 

 
III. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Ha salido de su lugar de residencia en las últimas cuatro semanas   
En caso de respuesta afirmativa, especifique a dónde

País Estado/Provincia Ciudad/Municipio Localidad

Fecha de
 dd/mm/aaaa Fecha de salida  
__/__/____
 dd/mm/aaaa
__/__/____ Tiempo de estancia    

entrada
País Estado/Provincia Ciudad/Municipio Localidad

https://vectores.sinave.gob.mx/Sitio/Vectores/Seguimiento.aspx 1/5