Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 9 3 0 5 2 9 3
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
HUAYAN ROSALES -(6Ò6$'5,$1 H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
21 09 2015
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito JESUS MARIA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
CALLE 6 MZ.R LT.24A A.H.SAN GENARO Apellido Paterno HUAYAN ROSALES
2019 LIMA LIMA CHORRILLOS
Apellido Materno ROMERO FLORES
Nombres CLEVER MILAGROS ISABEL
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 22 03 1964 08 10 1985
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ SU CASA
Vive con el Estudiante Si No Si X No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD ',9,121,f2-(686 ',9,121,f2-(686 ',9,121,f2-(686

&yGLJR0RGXODU 1 7 4 8 9 9 5 1 7 4 8 9 9 5 1 7 4 8 9 9 5

Departamento LIMA LIMA LIMA

Provincia LIMA LIMA LIMA

6$10$57Ë1'(3255(6 6$10$57Ë1'(3255(6 6$10$57Ë1'(3255(6
Distrito
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$& 8*(/5Ë0$&
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
Nivel
Modalidad (1) EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26

6HFFLyQ AMARILLO $f26% $f26%

Turno (5) 0$f$1$ TARDE TARDE

6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
20 01 2022 CAMBIO DE NIVEL 0 9 1 5 2 2 3 I.E N°3048 "MONTE CARLO"

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
03 04 2019 16 03 2020 01 03 2021
ESCALANTE GARAY ESCALANTE GARAY ESCALANTE GARAY
Apellidos y Nombres KATERINE MILAGROS KATERINE MILAGROS KATERINE MILAGROS

Cargo DOCENTE DE DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA

AULA CONT CONT
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2019 2020 2021
Apellido Paterno ROSALES ROSALES ROSALES

Apellido Materno FLORES FLORES FLORES

Nombres MILAGROS MILAGROS MILAGROS

ISABEL ISABEL ISABEL
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

08 10 1985 08 10 1985 08 10 1985

Grado de Instrucc. PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ
SU CASA SU CASA SU CASA
Domicilio
MZ.A LT.10 MZ.A LT.10 MZ.A LT.10
7HOpIRQR VIRGEN DE VIRGEN DE VIRGEN DE

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2019 2020 2021
Padre Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR